Psicologia Clínica de Fundamentação Neurocognitiva

As práticas baseadas em evidências são amplamente reconhecidas como o padrão-ouro na saúde mental. No entanto, sua popularização frequentemente esconde a complexidade do processo terapêutico e reforça uma visão reducionista da prática clínica.

Este artigo argumenta que a eficácia terapêutica está mais relacionada à qualidade do vínculo terapêutico e à forma como as práticas respondem às necessidades específicas de cada paciente do que à afiliação teórica do terapeuta.

Além disso, propõe que a combinação das abordagens cognitivas do Processamento Preditivo e da Cognição 4E oferecem um arcabouço teórico robusto para construir o repertório de uma psicoterapia, que, para além de exibir uma eficácia definida por testes de protocolos, fosse realmente integrativa, capaz de transcender as limitações de abordagens centradas em filosofias clínicas específicas.

Uma tal abordagem, valorizaria, em cada abordagem psicoterapêutica, aquelas práticas que gerem melhoria de qualidade de vida para os usuários dos serviços de saúde mental.

A Origem e a Popularização das Práticas Baseadas em Evidências

O conceito de práticas baseadas em evidências (PBE) foi adaptado da medicina, onde surgiu para integrar melhores evidências disponíveis, expertise clínica e valores dos pacientes. Em psicoterapia, a ideia é identificar intervenções validadas por estudos controlados e replicáveis. No entanto, o termo muitas vezes é usado como estratégia de marketing, desvinculado de sua base científica original.

Embora a TCC e a ABA sejam frequentemente citadas como paradigmas das PBE, outras abordagens, como a gestalt-terapia e as terapias humanistas, também possuem fundamentos sólidos. A exclusão de certas práticas derivadas dessas modalidades do escopo das PBE pode refletir um viés metodológico, mais do que a comprovação de ineficácia.

Essa limitação aponta para a necessidade de um modelo teórico mais inclusivo. Minha aposta é no embasamento da ciência cognitiva, que tem se tornado cada vez mais interdisciplinar com o passar dos anos, e tem desenvolvido abordagens que historicamente estiveram em colisão, mas que rapidamente, na última década (desde a publicação, em 2013 de Surfing Uncertainty, de Andy Clark), estão convergindo para uma visão integrada da cognição, emoção e ação humanos: o Processamento Preditivo e a Cognição 4E.

Neurociência e Psicoterapia: Convergências e Especificidades

A neurociência tem fornecido insights sobre como diferentes terapias promovem mudanças cerebrais.

• A TCC, por exemplo, fortalece o córtex pré-frontal, melhorando o controle emocional e a tomada de decisão.
• A terapia baseada em mindfulness aumenta a conectividade na rede de modo padrão, promovendo a autorregulação emocional.
• A gestalt-terapia e o humanismo ativam áreas ligadas à empatia e à consciência corporal, como o córtex insular.

Diferentes abordagens beneficiam aspectos distintos da experiência humana, apontando para uma complementaridade em vez de competição entre modelos teóricos. Há técnicas e heurísticas em todas as abordagens que são mais derivadas do insight original daquela escola de pensamento do que na evidência acumulada de cada abordagem. Em minha prática, meu compromisso é com aquilo que, considerando o entendimento mútuo desenvolvido com a paciente, se aplica a ela e sua situação.

O Papel do Processamento Preditivo e da Cognição 4E

O Processamento Preditivo (PP) descreve o cérebro como uma máquina de predições, que constantemente ajusta seus modelos internos com base em discrepâncias entre expectativas e realidade. A Cognição 4E (C4E) , por sua vez, considera a cognição como corporificada, situada, enativa e estendida. Juntas, essas perspectivas fornecem um modelo integrativo para a psicoterapia, destacando a importância da interação entre mente, corpo e ambiente.

O PP vem de uma tradição solidamente representacionista. Autores como Francisco Varela (VARELA, 1991), ligados a uma visão mais contextualista da neurociência cognitiva são historicamente críticos dessa visão.

No entanto, a forma dinâmica com que autores como Karl Friston (FRISTON, 2010) abordam essa questão das representações internas, favorece a aproximação dessas abordagens num paradigma que entenda a mente como um fenômeno representacional, dentro da pele, e estendido ao ambiente, fora dela, entendendo a pele como uma fronteira arbitrária, mais instrumental ao nosso entendimento do que à ontologia da mente.

A partir desse arcabouço, é possível entender como e por que motivo diferentes terapias funcionam tornando as previsões de um organismo mais precisas. Por exemplo:

• A TCC promove ajustes em crenças disfuncionais, reduzindo erros preditivos relacionados a situações sociais ou emocionais.
• A gestalt-terapia ajuda os pacientes a integrar experiências fragmentadas, promovendo uma melhor congruência interocepção e autoconceito.
• O mindfulness reduz a rigidez dos modelos internos, aumentando a flexibilidade preditiva.
• A Psicanálise tem o potencial de melhorar a memória biográfica, favorecendo o autorrelato.

Essas abordagens compartilham a capacidade de reorganizar os modelos internos do cérebro, mesmo que o façam por caminhos diferentes. Por óbvio, qualquer interação humana sistemática tem este poder. A pergunta é: qual destes idiomas heurísticos melhor dialoga com a autorepresentação dos usuários de serviços de saúde mental.

O Vínculo Terapêutico e a Ética da Colaboração

Independentemente da afiliação teórica do terapeuta, o vínculo terapêutico é o um dos melhores preditores de sucesso terapêutico. Uma aliança terapêutica forte está associada a melhores resultados em diversas modalidades de psicoterapia. Isso reforça que o que acontece na relação terapêutica é mais importante do que o rótulo da abordagem.

Uma prática colaborativa e inclusiva evita a imposição de interpretações autoritárias, que frequentemente geram no paciente uma autoimagem incongruente. Quando a terapia reforça a congruência entre a experiência interna do paciente e constrói ressignificação partindo de uma aceitação incondicional de sua percepção de si mesmo, ela promove mudanças duradouras e evita a alienação emocional e a revolta que tantas vezes é relatada no contexto de uma relação terapêutica satisfatória.

O Perigo da Simplificação

O marketing de terapias com nomes curtos e soluções rápidas é uma resposta às demandas de mercado, mas compromete a integridade do nosso campo de trabalho. A simplificação excessiva ignora a complexidade do processo terapêutico e pode levar a práticas que, embora “baseadas em evidências”, negligenciam as necessidades específicas do paciente.

Uma abordagem ética requer a promoção de uma visão abrangente sobre a psicoterapia, reconhecendo a diversidade de abordagens como um reflexo da complexidade humana. Isso inclui práticas que, embora menos visíveis no discurso das PBE, oferecem contribuições significativas, e ajudam as pessoas efetivamente.

Conclusão

A psicoterapia eficaz transcende rótulos e filosofias clínicas. Ela está enraizada no vínculo terapêutico, na colaboração e na resposta às necessidades específicas do paciente. Modelos derivados do Processamento Preditivo e a Cognição 4E podem ser o esteio de bases teóricas que sejam capazes de integrar diferentes abordagens, valorizando tanto suas convergências quanto suas especificidades. Promover uma visão ética e informada sobre a complexidade do campo é essencial para garantir escolhas conscientes e resultados significativos.

Bibliografia

1. CLARK, Andy. Surfing Uncertainty: Prediction, Action, and the Embodied Mind. Oxford: Oxford University Press, 2016.
2. COZOLINO, Louis. The Neuroscience of Psychotherapy: Healing the Social Brain. 3. ed. New York: W.W. Norton & Company, 2017.
3. FRISTON, Karl. The Free-Energy Principle: A Unified Brain Theory? Nature Reviews Neuroscience, v. 11, n. 2, p. 127-138, 2010.
4. HAYES, Steven C.; STROSAHL, Kirk D.; WILSON, Kelly G. Acceptance and Commitment Therapy: The Process and Practice of Mindful Change. 2. ed. New York: Guilford Press, 2011.
5. KAHNEMAN, Daniel; TVERSKY, Amos. Judgment under Uncertainty: Heuristics and Biases. Cambridge: Cambridge University Press, 1982.
6. NEWEN, Albert; DE BRUIN, Leon; GALLAGHER, Shaun (Eds.). The Oxford Handbook of 4E Cognition. Oxford: Oxford University Press, 2018.
7. POLSTER, Erving; POLSTER, Miriam. Gestalt Therapy Integrated: Contours of Theory and Practice. New York: Vintage, 1973.
8. PREDICTIVE MIND. Disponível em: https://predictive-mind.net/. Acesso em: 20 nov. 2024.
9. SCHWARTZ, Jeffrey M.; BEGLEY, Sharon. The Mind and the Brain: Neuroplasticity and the Power of Mental Force. New York: HarperCollins, 2002.
10. SILVA, João. Algumas críticas e considerações minhas ao movimento de PBE na psicologia no Brasil. Portal Comporte-se, 25 jan. 2024. Disponível em: https://comportese.com/2024/01/25/algumas-criticas-e-consideracoes-minhas-ao-movimento-de-pbe-na-psicologia-no-brasil/. Acesso em: 20 nov. 2024.
11. VARELA, Francisco; THOMPSON, Evan; ROSCH, Eleanor. The Embodied Mind: Cognitive Science and Human Experience. Cambridge: MIT Press, 1991.