Psicologia Clínica de Fundamentação Neurocognitiva

Meu nome é Alexandre Costa e Silva, eu sou psicólogo clínico de base cognitiva, trabalho com autismo desde 1993, desde que ABA tinha dois Bs e era apenas uma banda. Vamos lá, a primeira pergunta é:

O que é o TEA?

Bom, Transtorno do Espectro Autista é uma condição do neurodesenvolvimento que impacta a maneira como a pessoa percebe o mundo e interage com ele. Mas eu prefiro a expressão condição em vez de transtorno, porque ela destaca a diversidade das manifestações do autismo sem carregar essa conotação de ser defeito, que precisa de conserto.

Então daqui por diante eu vou falar de autismo, vou falar de espectro autista, e vou falar de pessoas autistas ou pessoas no espectro e não de TEA, eu prefiro essa denominação. Autismo não é uma coisa que a pessoa tenha, então não são pessoas com autismo, a gente sempre fala pessoas autistas. Não é algo que você possa tirar de si ou que você tenha adquirido, é algo que faz parte da sua identidade na medida que você recebe o diagnóstico.

Se a gente parar para pensar, inicialmente, autismo é só um modo de classificar as pessoas, um artefato estatístico, cuja instrumentalidade clínica é só tomar as melhores decisões clínicas, qual remédio, qual terapia que a gente deve procurar, que é mais eficaz. Mas uma vez que a pessoa recebe esse diagnóstico, ele começa a compor a identidade dela, começa a fazer parte dela desde sempre. Especialmente no caso de pessoas adultas com diagnóstico tardio, que são o meu principal foco de trabalho no momento.

Quando essas pessoas sabem que são autistas, é como se tudo precisasse de ressignificação. É um processo que pode ser comparado a uma epifania religiosa, você descobrir que é autista. É um momento de revelação a respeito da sua própria natureza, e que, não raro, é acompanhado de muita emoção.

Pessoas autistas tendem a exibir padrões diferentes de processamento sensorial e social, e variam amplamente, esses padrões variam muito de pessoa para pessoa, o que termina gerando esse espectro tão variado, que às vezes dá, em algumas pessoas, a impressão de que este é um rótulo amplo demais. O fato é que quando eu comecei a trabalhar com autismo, em 1993, era uma síndrome rara, que acometia um em cada 10 mil pessoas, e hoje é um fenômeno de massa. Na última eleição municipal, por exemplo, todos os candidatos trouxeram, com graus diferentes de compreensão desse fenômeno e de como reagir a ele, propostas sobre autismo, de algum modo.

Qual o processo diagnóstico de TEA?

O diagnóstico é baseado na detecção de um padrão de interação com comunicação social, regulação emocional e um perfil sensorial. O jeitão da pessoa, embora existam escalas e questionários padronizados, como o ADOS, como o ADIR, é a identificação de padrões por parte de profissionais que tenham familiaridade com o autismo, que termina por bater o martelo no diagnóstico. Ultimamente tem havido um destaque enorme em testes neuropsicológicos e como eles quantificam aspectos do comportamento.

Eles trazem essa sensação de certeza. Mas daí a gente vê as pessoas se referindo a avaliações sérias, entre aspas, porque foram demoradas, envolveram esses testes. Muitos testes.

Uma avaliação pode ser demorada porque o clínico simplesmente não tem familiaridade com o fenômeno e se baseia pesadamente nos instrumentos e não na sua capacidade de detectar o padrão de funcionamento das pessoas autistas quando é exposto a elas. Mesmo com a aplicação de testes, eu já vi laudos como os resultados apontam para autismo, mas tenho que descartar porque a pessoa fala, tem amigos, é casada e esse tipo de bobagem. Ignorando que essa pessoa vai fazer isso através de um sósia artificial, uma máscara social, que ela identifica claramente que é só uma resposta à expectativa social e sofre enormemente com essa sensação.

Pessoas autistas tendem a ter uma consciência muito aguda dessa história, desse processo de mascaramento social que todos nós realizamos em algum grau, de uma forma automática, sem nos dar conta. Agora, um diagnóstico que tem efeitos práticos precisa sim ser feito por uma equipe multidisciplinar em que cada profissional tenha consciência do padrão autista de funcionamento em suas várias formas e alguns testes neuropsicológicos e outros testes podem ajudar a elaborar metas e objetivos terapêuticos. Então, eu não acho que teste seja uma coisa que defina se a pessoa é autista.

Eles podem ser úteis dependendo principalmente do aplicador e laudador e do profissional que vai dar a notícia. Ele precisa conhecer o padrão autista para que a pessoa saia realmente informada e sabendo do que ela precisa em geral. Pelo menos ter um começo de investigação a partir de um padrão que é geral, que é estatístico, que é funcional, é instrumental inicialmente.

Depois passa a fazer parte da identidade.

Quais condições comórbidas são mais comuns em adultos com TEA?

Dentro do paradigma da neurodiversidade, a gente tende a chamar de condições coexistentes ou características concomitantes porque esse termo condições comórbidas adiciona a morbidez e o peso do discurso de autoridade médica do qual esse paradigma se divorcia amplamente. Dito isso, a ansiedade e a depressão são frequentes como uma forma de lidar com a dificuldade de encontrar um lugar social seguro e a sobrecarga sensorial que não é reconhecida e nem gerida ao longo da vida, tendo inclusive tido nomes diferentes.

Então as pessoas passaram a vida se definindo, porque as pessoas em torno delas as definiam dessa maneira, como esquisitas, esquentadinhas, quando simplesmente tinham dificuldade de lidar com a entrada sensorial imprevista, tinham dificuldade de serem frustradas como é comum no autismo. E também é comum observar TDAH como característica concomitante e dificuldades relacionadas a funções executivas em geral, como planejamento, organização, atividades orientadas a objetivos, condições como alexitimia, que é a dificuldade de nomear e identificar emoções, também são muito comuns, o que pode complicar muito as relações interpessoais, é um fator extra de complicação.

Como a condição é tratada do ponto de vista psicológico?

Bom, a empatia é o ponto de partida, é o principal instrumento de trabalho do psicólogo.

A partir do estabelecimento de uma relação terapêutica, que na minha concepção tem elementos de amizade e de parentalidade, sem se confundir com nenhuma dessas relações, o psicoterapeuta pode emprestar suas habilidades de elaboração das emoções, situações sociais, sobrecargas sensoriais e outros problemas enfrentados por pessoas autistas.

Demonstração de afeto para pessoas autistas é prover informação de qualidade sobre eles e sobre o mundo. Enquanto psicólogo e também pessoa neurodivergente, eu sou assumidamente TDAH e presumidamente autista. Muitos pacientes me definem assim, mas eu ponho a culpa no Freud, eu digo que é transferência.

Eu me defino como um traficante de estratégias. Ao longo de 31 anos de experiência com autismo, do tempo em que a ABA tinha dois B’s e era uma banda sueca cantando em inglês, eu aprendi que o fator principal para a qualidade de vida é a qualidade das relações e da rede de apoio das pessoas, mais do que a abordagem da moda.

Hoje é ABA, mas já foi TEACCH, já teve várias caras, essa história de se você não fizer isso, você vai perder seu filho para o autismo. Eu não gosto desses modismos terapêuticos, porque eu sou velho o suficiente para ter visto cultos terapêuticos deixarem true believers, verdadeiros crentes na mão, porque não consideraram as expectativas dessas pessoas, sua realidade, seu contexto, a forma como elas estavam entendendo o processo terapêutico, e por aí vai. E boa parte da nossa experiência é expectativa.

Sou um psicólogo cognitivista e tendo a definir a mente humana como uma tentativa do organismo de prever o que está acontecendo no ambiente, atribuindo causas aos estímulos, num contínuo teste de hipóteses com a realidade.

Quando a realidade confirma a nossa expectativa, quer a gente esteja ou não consciente dessa expectativa no primeiro momento, a gente tem a nossa experiência, experiência concreta, e uma memória dessa experiência. Mas quando ela nos frustra, quando a realidade nos frustra, primeiro a gente age sobre ela para ela se conformar à nossa expectativa.

Depois, quando essa tentativa fracassa, a gente muda nossa expectativa. Esse processo é tão desconfortável para todo mundo, ele é tão desconfortável, que o psicólogo e biólogo suíço Jean Piaget definiu como desequilibração. Para as pessoas autistas, essa reformulação contínua da expectativa, que é necessária à aprendizagem, esbarra na rigidez cognitiva e produz, mais do que um desconforto, um sofrimento.

Partindo dessa dificuldade, o psicólogo é o profissional que precisa ter, pelo menos, a sensibilidade de ver a pessoa com os olhos dela e instrumentalizar essa pessoa para que as suas previsões e expectativas sejam tão precisas quanto possível, prevendo vários cenários a partir de uma situação que ela vai viver. Porque isso tem um valor especial para pessoas autistas, prever e ser preciso. Tem valor para todo mundo, na verdade é tudo o que o cérebro faz, mas para pessoas autistas é muito mais importante.

Isso significa que o foco da terapia não pode ser normalizar o comportamento e fazer a pessoa parecer normal, que é o que se diz frequentemente do ponto de vista, por exemplo, da análise do comportamento, que eu, durante muitos anos, defini meu trabalho como análise do comportamento. De fato, eu nunca fiz isso dentro desse contexto da análise do comportamento, sempre defini de outra maneira. Mas eu já vi colegas falando que, através da aba, uma criança fica indistinguível de seus pares.

Para mim, qualquer servidor só fica indistinguível de seus pares quando se decompõe, conformando-se a segunda lei da termodinâmica. O foco, então, não é normalizar o comportamento. O foco é apoiar a pessoa na construção de previsões que sejam mais seguras e menos dispendiosas energeticamente.

Eu utilizo uma combinação de intervenções que vão do SCERTS, que eu vou falar sobre um pouco mais adiante, que valoriza a comunicação social e a regulação emocional através da implementação de suporte transacional, com uma compreensão cognitiva baseada em processamento preditivo e inferenciativa, onde a ideia é ajustar de forma colaborativa a relação entre previsão e experiência. A psicoterapia precisa ser aquele ambiente seguro onde a pessoa possa revisitar a previsibilidade das suas experiências, questionar predições que não funcionam bem e aprender a ajustar o volume das expectativas sensoriais, emocionais e cognitivas que ela realiza sobre o mundo dela. 5. Sobre o diagnóstico na fase adulta, quais são os maiores desafios e impactos para esse público? O diagnóstico de autismo em adultos é um processo emocionalmente carregado.

Algumas pessoas relatam um grande alívio quando elas descobrem que tem uma explicação para esses anos que elas passaram, a vida inteira, de desafios sociais e sensoriais, essa sensação persistente de estar fora de sincronia com as outras pessoas, com o resto do mundo, de ser alienígena. Outras pessoas choram porque imaginam que, e serem rotuladas dessa maneira, as estigmatiza e distancia da família humana ainda mais. Mas eu tenho uma história que eu criei há algum tempo sobre porque genes relacionados ao autismo sobreviveram a sucessivas podas ambientais e culturais através da evolução das espécies.

A antropóloga Margaret Mead tem essa ideia de que a civilização começa quando surgem fósseis de ossos cicatrizados, especialmente fraturas de fêmur, porque na savana em que o nosso cérebro evoluiu, um ferimento desses implica em meses de imobilidade. O fato de ter cicatrização implica em que as pessoas cuidaram desse membro do grupo que se acidentou, sinalizando que seus objetivos de sobrevivência não eram imediatos. Se você é caçador e coletor, você precisa se mover para fugir de predadores, para procurar lugares que tenham mais alimento disponível, e uma pessoa com fêmur fraturado atrasa esse processo.

Então, se aquelas pessoas pararam para cuidar de um membro mais frágil do grupo, ali já tem civilização. É assim que a Margaret Mead define civilização, que eu acho uma forma muito legal de definir. Então, essa história que eu criei começa mais ou menos nessa época em que a gente já não deixava para trás pessoas que tinham, por algum motivo, se tornado mais lentas do que o grupo.

Imagina aí o boy magia das cavernas, aquele cara que saía para caçar, voltava banhado de suor e sangue, a tribo ficava dançando em torno dele, alguns dando testemunho dos seus atos heróicos para matar o animal que alimentou todo mundo aquela noite, com fogo crepitando, e com as mulheres cortejando aquele homem, se oferecendo para ele, porque sabiam que a sua cria ia ter mais chances de ser tão forte e resistente como ele, sendo um herói como ele, resistindo às intempéries da savana. Mas esse boy magia específico de que eu estou falando, ele tinha um irmãozinho que ficava no fundo da caverna porque o sol machucava os olhos, ele era fisicamente desajeitado e frágil, o que fazia dele alguém inapto para ser um caçador. Então, ele não se expunha, ele ia ser só devorado pelos animais, pelos predadores.

Ele ficava girando uma pedra no chão, e tinha uma amiguinha que visitava ele porque ela detestava o cheiro de suor e sangue e ligava muito pouco para a cria futura. Ela gostava mesmo era de bater uma pedrinha na outra. Mas quem você acha que inventou o fogo? Quem você acha que inventou a roda? Existem desafios significativos, por exemplo, enfrentar o estigma ou lidar com reformulação da própria identidade que se segue a um diagnóstico desses.

Mas existe um propósito, eu acho, evolutivo para você carregar esses genes e você ser do jeito que é. Eu acho que você precisa só construir o lugar social do qual você pode contribuir. Essa é a nossa visão desde sempre. A gente só foi definindo melhor com os anos, na Casa da Esperança.

Existe, na psicoterapia, um desafio prático de readequar as expectativas logo depois do diagnóstico. As próprias expectativas a respeito de si próprio e as expectativas de familiares e amigos. E em muitos casos as pessoas passam a enxergar episódios do passado como fracassos sociais, fracassos acadêmicos, sob a luz do autismo, o que é simultaneamente doloroso e libertador.

A pessoa com TEA pode desenvolver novas habilidades de socialização na fase adulta?

Sim, definitivamente. O cérebro é plástico e mesmo gente adulta pode aprender novas formas de interagir com o mundo e com as outras pessoas. Para autistas adultos, o desenvolvimento de novas habilidades de socialização pode até significar imitar alguns padrões neurotípicos, mas a partir disso, que é inevitável, muitas vezes é o ponto de partida, já chega na terapia, tendo feito isso, e tendo, de certa maneira, isso sendo a parte essencial do seu sofrimento, essa tentativa de imitar o padrão neurotípico.

O propósito fica sendo, então, encontrar o jeito dela de ser autista, sair do armário para quem precisa, dizer para as pessoas que é autista, pedindo adaptações razoáveis na escola ou no trabalho para tornar a sua vida viável, encontrando maneiras de se sentir confortável em contextos sociais. Eu tenho pacientes, por exemplo, que pedem adaptações de luminosidade, adaptações de lugares que sejam menos barulhentos ou a possibilidade de usarem equipamentos de proteção contra o barulho, esse tipo de coisa. A necessidade de ter, por exemplo, instruções claras, não deixar mensagens subentendidas, porque isso pode confundir a comunicação e esse tipo de coisa.

Isso requer essa busca de encontrar maneiras de se sentir confortável nos contextos sociais. O foco da psicoterapia não pode ser adaptar-se para caber na sociedade. Não é esse o foco.

Embora isso seja um fator importante, porque a gente tem que caber uns nos outros para convivermos. Mas se eu estou me adaptando, eu preciso também que você se adapte. E se eu tenho certas situações que são estruturais, que são minhas, que são próprias da minha natureza, eu vou precisar que você se adapte.

Algumas dessas estratégias envolvem aprender a negociar limites, encontrar maneiras de comunicar dificuldades que frequentemente ficam implícitas e são rotuladas de outra maneira pelas pessoas. Dizer diretamente que gosta de receber instruções claras, por exemplo, é uma coisa importante. E ajuda as pessoas ao redor a compreender o seu padrão de funcionamento, lidando com ele de uma maneira mais orgânica e adaptativa também.

O processo tem que ser transacional. Não é uma via prescritiva de mão única. Aprender habilidades precisa ser transacional, precisa ser uma via de mão dupla.

Não é uma relação de especialistas com usuários de um serviço de psicoterapia. É a construção colaborativa de estratégias. Eu vejo psicoterapia de gente autista dessa maneira.

A psicoterapia ou outros tratamentos podem ser eficazes para adultos com TEA?

Sim, a psicoterapia pode ser bastante eficaz. Abordagens objetivas que definam as coisas de forma clara, como as terapias cognitivas e comportamentais podem ser muito valiosas. No entanto, qualquer psicoterapeuta capaz de estabelecer empatia com pessoas autistas que conheça o padrão das dificuldades enfrentadas por essas pessoas pode oferecer ajuda útil.

No meu caso, como eu mencionei, sou cognitivista e me baseio largamente no processamento preditivo e na inferência ativa, que acredito ser capaz de balancear a cientificidade e respeito à subjetividade. Trabalhando na construção de uma rede de apoio que inclua, mas não se limite a família. Uma referência importante na Casa da Esperança é o modelo SCERTS, que é um acrônimo que significa Social Communication, Emotional Regulation and Transactional Support.

Estabelece objetivos em comunicação social e regulação emocional através de suporte transacional, ou seja, bidirecional. Aqui, o terapeuta se inclui na equação da relação terapêutica, como elemento ativo e como parte da cognição distribuída necessária para flexibilizar expectativas sensoriais, emocionais e cognitivas.

O que você, como profissional, já observou sobre esse cenário que acha interessante a ser falado ou abordado?

Eu acho muito importante ficar atento às promessas vazias, mesmo aquelas baseadas em evidências que se vendem a partir de nomes curtos e fáceis de memorizar e que parecem panaceias.

ABA, por exemplo, pode variar imensamente conforme a habilidade do terapeuta em flexibilizar a abordagem ao nosso contexto cultural e à realidade social e física dos pacientes. Pode ser muito útil, mas o mercado do autismo vem com a ideia que eu considero completamente deletéria e que está no discurso até mesmo de algumas pessoas que eu respeito muito, de que essa ou aquela abordagem é melhor para pessoas autistas com uma ênfase no nome da abordagem. Aí ficamos numa situação em que ABA vira banana e em toda esquina aparece um novo quitandeiro tentando surfar na onda.

Se a gente tem que fazer propaganda de alguma coisa, que seja de atitudes inclusivas, de empatia e não de métodos específicos. Estes vão e vêm. Eu já vi muitos curtos terapêuticos darem em nada, porque nenhuma abordagem por mais baseada em evidências que seja dá conta de um fenômeno complexo e multifacetado como o autismo.

Então esse negócio de ABA é a única abordagem científica. Não é. De que ABA é a única coisa que pode salvar seu filho do autismo. Seu filho não está em perigo de ser autista.

Ele já é autista. Ele precisa de intervenção precoce para ele falar antes dos seis anos de idade. Ele precisa falar com propósito comunicativo.

E ABA pode oferecer sim uma estrutura legal junto com outras terapias para melhorar a vida das pessoas. Mas ela não é a salvação da lavoura. Ela tem sido vendida como tal e isso me parece uma expressão mais mercadológica do que terapêutica.

Como eu trabalhei a vida inteira na Casa da Esperança provendo atendimento que é gratuito para o contribuinte através do SUS, inicialmente através da SEDUC e posteriormente através do SUS, eu acredito no SUS, eu acredito na terapia que seja oferecida gratuitamente ao cidadão e do Estado me pagando para oferecer essa terapia e me pagando bem de preferência. Mas eu não acredito em modismo terapêutico. Eu não gosto da ideia que os americanos gostam e eles ganham muito dinheiro com isso de empacotar as coisas, às vezes ideias muito simples, muito fundamentais que qualquer psicoterapeuta ingenioso com o mínimo de inteligência consegue implementar mas aquilo tem um nome, aquilo tem um padrão aquilo vende que nem banana.

Isso é uma ideia tipicamente americana e que as pessoas importam para o Brasil às vezes sem qualquer discernimento eu acho isso muito triste muito triste.

Quais são as melhores maneiras que as pessoas adultas com TEA podem fazer para melhorar sua qualidade de vida e sua rotina diária? Como a família e os amigos podem apoiar melhor um adulto com TEA?

Correndo o risco de eu me repetir, ter uma rede de apoio é essencial. A Casa da Esperança consiste na tentativa constante de manter e promover diversas redes de apoio interrelacionadas.

Uma delas é o Grupo Neurodivergente de Autistas Adultos, um grupo temático que se relaciona numa base semanal através da discussão de temas que são comuns à comunidade autista.

A gente fomenta continuamente o suporte mútuo, essas pessoas elas se encontram em outras ocasiões, não só na reunião de quinta-feira. Elas têm um grupo paralelo, por exemplo, de saídas, em que elas saem juntas, vão se divertir já teve o encontro de adultos na piscina de bolinha do Iguatemi e assim eles vão fazendo programas que são de interesse de todos e fazendo vínculos no processo que são extremamente relevantes para pessoas em qualquer idade, mas pessoas adultas em especial, porque elas passaram a vida se sentindo excluídas e elas têm essa oportunidade de se encontrar umas com as outras.

Outro aspecto é se informar sobre autismo, você mesmo que recebeu esse diagnóstico, informar a amigos, familiares e outras pessoas nos ambientes que você frequenta regularmente a respeito de certas dificuldades e necessidades de adaptação, isso pode ser feito através de conversas ocasionais aos poucos, quando você sentir essa necessidade ou então organizando seminários sobre o tema e trazendo parte da sua rede de apoio para o debate, outras pessoas autistas e neurodivergentes profissionais confiáveis.

Eu já fui convidado para palestrar num evento da UFC, convidado por um paciente meu que é do curso de moda, e aí o departamento me convidou e a gente fez um encontro falando sobre autismo, sobre inclusividade na universidade, e foi um momento muito rico de discussão

Quais medidas devem ser tomadas na sociedade e pelos órgãos públicos para a melhoria desse cenário?

Primeiro, eu acho que a gente precisa de estudos epidemiológicos para quantificar a população autista, a maioria das políticas públicas é baseada em números, mas é elaborada com base nas estatísticas de fora, especialmente americanas, porque os nossos registros são descentralizados e desorganizados e não se comunicam de forma geral, nossa cultura é um pouco assim, a gente faz muita coisa legal, mas não se comunica entre si.

Precisamos de políticas públicas que valorizem a neurodiversidade, e isso vai desde práticas inclusivas no ambiente escolar, até a criação de espaços no trabalho que levem a diferença em conta.

Precisamos olhar para o autismo como uma neurotribo, um grupo de pessoas com mente mais sistemática maior necessidade de previsões precisas para escapar da ansiedade acachapante que é o chão da experiência de quem tem autismo.

A gente precisa capacitar profissionais de saúde a compreender deficiência de uma maneira menos estigmatizada. Precisamos de atitudes mais inclusivas desses profissionais, precisamos aumentar o protagonismo das pessoas autistas, inclusive como provedoras de serviços de saúde, não apenas como alvo desse serviço, dentro do lema nada sobre nós sem nós.

À medida em que mais pessoas autistas se tornam médicas, e psicólogas, e terapeutas ocupacionais, e fisioterapeutas, e enfermeiras, a minha esperança cresce de que essas pessoas possam ter atitudes mais empáticas para com outras pessoas do espectro buscando apoio, porque enquanto as pessoas autistas são acusadas de ter baixa empatia, muitas das suas experiências são vividas na mais absoluta solidão, porque as pessoas neurotípicas não tem a menor ideia de que o mundo muda dependendo do ponto de vista.

O mundo é outro, visto pelos olhos de uma pessoa autista, porque o mundo como a gente conhece é uma construção do nosso cérebro, é uma construção dos nossos cérebros, é uma construção coletiva.

As pesquisas de ponta de neurociência apontam nessa direção: a nossa experiência diária é uma alucinação controlada, e o mundo de uma perspectiva autista é muito diferente do que as pessoas costumam imaginar.

Então muitas vezes as pessoas não autistas carecem de empatia para com, por exemplo, dificuldades sensoriais de pessoas autistas, especialmente se forem mulheres, porque aí você tende a interpretar como TPM, frescura, faniquito, esse tipo de palavra que se usa para diminuir a experiência do outro, especialmente a experiência da outra, se for uma experiência feminina. As pessoas fazem isso com mais frequência mesmo, sem perceber, sem ter consciência disso.

Então é isso esse é o meu take no tema. Meu nome é Alexandre Costa e Silva eu sou psicólogo clínico de base cognitiva, trabalho com autismo desde 1993 desde que ABBA tinha dois B’s e era apenas uma banda.