Psicologia Clínica de Fundamentação Neurocognitiva

A Análise Comportamental Aplicada (ABA) é frequentemente apresentada como a “terra prometida” para o tratamento do autismo. Muitos costumam pregar a seus pacientes que a literatura aponta ABA como o “padrão ouro” no tratamento do autismo. Este artigo é resultado da minha revolta com este movimento, puramente mercadológico, envolvendo profissionais que investiram muito dinheiro em sua busca do “cálice sagrado”, da “bala de prata” contra o autismo e assim, não estão dispostos a abrir mão de ter retorno do seu investimento.

Além disso, tem a questão do comportamento de seita, e do efeito manada. Aqui, reúno estudos que contestam as alegações da indústria de marketing predatório que se formou em torno do autismo. Faço isso para a conveniência dos que estão comigo nesta trincheira.

A abordagem predatória e capitalista à necessidade de apoio de pessoas autistas e suas famílias é cruel e egoísta, como qualquer empreendimento puramente capitalista: Visa tão somente o lucro. Os estudos elencados aqui exploram as limitações, os vieses metodológicos e os impactos éticos adversos de abordagens baseadas em ABA.

Este artigo analisa evidências baseadas nestes estudos recentes para mostrar que ABA não é a única opção terapêutica e, muitas vezes, está longe de ser a melhor. Pessoas autistas e suas famílias precisam de transparência e alternativas que respeitem a neurodiversidade e de intervenções que agreguem à qualidade de vida, ao contrário de explorar financeiramente as suas necessidades.

Então, aqui vai tiro, porrada e bomba com referência bibliográfica e tudo.

A ABA tem um vovô nazista

Ole Ivar Lovaas não tinha qualquer escrúpulo em punir pessoas autistas com choques e tapas, no começo dos anos 1960, mas os autistas não eram os únicos. Ele eletrocutava também pessoas gays e possivelmente trans. Era um monstro, que usava ciência para justificar a sua covardia e sadismo (Bowman e Baker, 2014; Life Magazine, 1965). 

Viés de publicação e exagero de resultados

Estudos como o de Sham e Smith (2014) apontam que há viés sistemático na publicação de pesquisas sobre ABA, com resultados positivos sendo desproporcionalmente divulgados, enquanto estudos com resultados nulos simplesmente não sendo publicados. Assim é moleza, não é mesmo? Esses vieses obviamente inflacionam as estimativas de eficácia, e levam as famílias a acreditarem em promessas vazias (Sham e Smith, 2014).

Isso é um escândalo, e recebe bem pouca atenção dos atores dedicados a difundir a ABA como panacéia inquestionável. Recentemente, um indivíduo que não nomearei aqui, pois este blog carece de assessoria jurídica, propôs que quem questiona ABA é negacionista, glorificando a própria avaiana de pau. Me poupem. Estou nesta estrada há mais de trinta anos. Não pra cima de moi.

A questão dos conflitos de interesse em estudos sobre a eficácia da Análise Comportamento Aplicada (ABA) é crucial para uma avaliação crítica das pesquisas. Alguns autores argumentam que há falta de transparência em relação aos financiamentos e às afiliações dos pesquisadores comprometendo a objetividade dos resultados.

Chown et al. (2019) ilustram essa preocupação ao apontar para o conflito de interesse em uma resposta crítica ao estudo de Kupferstein (2018), que sugeria uma possível ligação entre ABA e Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT). Os autores da resposta, Barrett et al., declararam ter recebido financiamento do Autism Special Interest Group (da Association for Behavior Analysis International) e de um doador anônimo que apoia intervenções baseadas em ABA. Chown et al. argumentam, com razão, que esse financiamento por grupos com interesse direto na promoção da ABA levanta sérias dúvidas sobre a imparcialidade da crítica.

Se quem lucra com os resultados dos estudos financia e realiza os estudos, isso compromete seriamente o empreendimento científico, e traz a lógica do mercado, conhecida por distorcer a realidade para vender produtos, para dentro do mundo acadêmico. Quem questiona isso, muitas vezes se complica. Este artigo é um risco calculado que estou correndo, pelo respeito que tenho pelos meus pacientes e suas famílias, pelas vidas que mudaram em contato com a minha, e que me mudaram de volta, durante mais de três décadas de trajetória.

É importante ressaltar, no entanto, que as razões elencadas aqui não invalidam eventuais resultados positivos de intervenções baseadas em ABA. Minha intenção é apenas, a bem do interesse público, divulgar autores que criticam o que chamo de ABA supremacista.

Transparência em relação a vieses é fundamental para que a comunidade científica e o público em geral possam interpretar os resultados de forma crítica e tomar decisões informadas, em vez de ser ovelhas de um culto científico.

Para aprofundar a análise crítica de estudos sobre a eficácia da ABA, é fundamental:

•  Investigar a fonte de financiamento dos estudos e a afiliação dos autores a grupos com interesse na promoção da ABA.
• Buscar revisões sistemáticas independentes que avaliem a qualidade metodológica dos estudos e a presença de vieses.
• Considerar a perspectiva das pessoas autistas, frequentemente atacada nas redes por indivíduos ligados a grupos de interesse e suas experiências com a ABA, incluindo relatos de potenciais danos e benefícios.

A discussão aberta e transparente sobre conflitos de interesse é essencial para garantir a integridade da pesquisa e a ética na prática da ABA, e no empreendimento científico em geral.

Impactos éticos e violação da autonomia

Wilkenfeld e McCarthy (2020) argumentam que a ABA frequentemente infringe princípios básicos da bioética, como o da autonomia e o da não-maleficência. Ao moldar comportamentos para atender às expectativas sociais, muitas vezes à custa da identidade autista, a ABA pode ser comparada às práticas de “conversão” de orientação sexual coercitivas historicamente condenadas (Wilkenfeld e McCarthy, 2020). Além disso ABA foi e continua sendo usada para este propósito, por igrejas, especialmente neopentecostais, provocando depressão e suicídio impunemente, numa distorção do dispositivo constitucional de garantia da liberdade religiosa.

Trauma e estresse pós-traumático

Kupferstein (2018) conduziu um estudo exploratório com base em relatos de autistas e cuidadores para avaliar a relação entre a exposição à ABA e sintomas de TEPT. Utilizando questionários estruturados e medidas padrão para avaliar sintomas de estresse pós-traumático, o autor descobriu que quase metade dos participantes que passaram por ABA relatou sintomas consistentes com TEPT, com intensidade correlacionada ao tempo de exposição à terapia.

O estudo identificou uma correlação significativa entre a exposição à ABA e o aumento de sintomas de transtorno de estresse pós-traumático (PTSD). Isso reforça a necessidade de avaliar se os supostos benefícios compensam os danos psicológicos potenciais (Kupferstein, 2018).

É perfeitamente justificável que entidades de defesa dos direitos das pessoas autistas provoquem o ministério dos direitos humanos para ficar de olho em uma abordagem com atuação tão controversa neste campo, e tão resistente à investigação. Seus adeptos tendem a cancelar pessoas e persegui-las na internet. É uma espécie de novocalvinismo científico: só se salva quem é da seita.

Limitações metodológicas e enviesamento estrutural

Eckes et al. (2023) realizaram uma meta-análise mostrando que estudos sobre ABA apresentam baixa qualidade metodológica e riscos de viés.

• Tamanhos amostrais reduzidos: Os Estudos  frequentemente contavam com poucos participantes, comprometendo a viabilidade da generalização dos resultados.
• Falta de grupos de controle adequados: Muitos estudos não realizaram comparações robustas, dificultando a avaliação da eficácia real. É difícil randomizar estudos em psicologia.
• Modelos estatísticos inadequados: Os Métodos utilizados tendiam a inflacionar os resultados positivos, criando uma impressão exagerada de sucesso. É fácil mentir com estatística.
• Viés de publicação: Resultados negativos ou neutros não são publicados, enviesando a literatura.
• Conflitos de interesse: Relações financeiras ou institucionais não declaradas  comprometem definitivamente a objetividade das conclusões (Eckes et al., 2023).

Sofrimento relatado por autistas

Adultos autistas que receberam terapia ABA na infância relatam experiências de desumanização e coerção, além de um impacto negativo na autoimagem.

Um participante relatou: “Eles me treinavam como um cão para agir como neurotípico; caso eu não conseguisse, era punido com repetições intermináveis”. Outro destacou: “Eu era fisicamente restringido e forçado a repetir atos até que fossem perfeitos”.

Essas experiências reforçam a necessidade de dar voz a essas pessoas, para equilibrar o debate sobre eficácia e custo emocional (McGill e Robinson, 2021).

Sempre há como não punir

Já dizia Murray Sidman, um famoso analista do comportamento, em seu clássico Coertion and its fallout, de 1989.

Intervenções como o SCERTS (Social Communication, Emotional Regulation, and Transactional Support) são baseadas em três pilares fundamentais: Comunicação Social, Regulação Emocional e Suporte Transacional. Este modelo promove o desenvolvimento de habilidades comunicativas e de autorregulação por meio de interações naturais, em contextos significativos para a pessoa autista.

O domínio do Suporte Transacional, garante o trânsito bilateral de informações entre os envolvidos no tratamento, promovendo a colaboração direta com o paciente e sua família.

O SCERTS prioriza a transparência nos procedimentos utilizados e a personalização do suporte, ajustando as práticas de acordo com as necessidades específicas de cada pessoa. Essa abordagem humaniza o processo terapêutico, evitando, por princípio, intervenções que priorizem a conformidade comportamental e valorizando o bem-estar e a inclusão social.

Falo mais do SCERTS aqui, devido à minha familiaridade com ele, mas existem outras abordagens como o modelo Early Start Denver Model (ESDM), que combina princípios do desenvolvimento infantil com intervenções naturais, promovendo interações sociais em contextos significativos.

O Floortime é outra alternativa, focada no fortalecimento do vínculo entre a criança e seus cuidadores por meio de brincadeiras que respeitam os interesses e o ritmo da criança.

Abordagens que enfatizam o desenvolvimento emocional e social, promovendo a autonomia e o bem-estar do indivíduo sem impor conformidade comportamental extrema são sempre uma boa pedida.

Conclusão

ABA não deve ser tratada como a solução única ou ideal para autistas. Os dados mostram que seus benefícios são questionáveis quando comparados aos riscos emocionais e psicológicos. Mas nem toda ABA é aversiva. A ABA que critico aqui, que gosto de chamar de ABA supremacista, é a que se quer vender a qualquer custo, e silenciar quem lhe critica os abusos.

Rajaraman et al. (2022) sugerem que intervenções em ABA podem e devem ser planejadas com base nos princípios de cuidado informado pelo trauma. Eles argumentam que o foco deve estar em criar ambientes seguros, onde o histórico das pessoas seja considerado para evitar gatilhos traumáticos. Segundo os autores, isso inclui a identificação de experiências anteriores de trauma e a adaptação das práticas terapêuticas para reduzir a exposição a estímulos aversivos.

Os autores destacam também a importância de assegurar que o cliente seja tratado com respeito e dignidade, promovendo sua participação ativa no processo terapêutico. Para isso, é essencial implementar estratégias de reforço positivo que não imponham conformidade comportamental extrema, mas sim encorajem o desenvolvimento de habilidades adaptativas de forma empática.

Outro ponto central é a transparência no planejamento e na execução das intervenções. Isso envolve comunicação clara entre terapeutas, pessoas autistas e suas famílias para garantir que as metas terapêuticas sejam alinhadas com os valores e necessidades de cada um.

Também é importante incentivar a colaboração na definição de objetivos, promovendo bem-estar emocional, e resultados comportamentais sustentáveis. Essa colaboração inclui a adaptação das metas terapêuticas para alinhar-se às necessidades e aos valores do paciente.

Alternativas mais respeitosas, integrativas e baseadas na qualidade da relação terapêutica, como o SCERTS, ou o Floortime, ou formatos de ABA não coercitivos precisam ser consideradas, para que pessoas autistas não sejam simplesmente forçadas à conformidade social às custas de sua saúde mental e bem-estar.

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