Psicologia Clínica de Fundamentação Neurocognitiva

Antes de começar, é importante que eu diga que este artigo não visa desqualificar a importância da psiquiatria para o bem estar da humanidade em geral. Reflexões filosóficas não são ataques pessoais. Os melhores psiquiatras (muitos citados na seção de referências deste artigo) irão refletir sobre os temas que trago aqui com isenção e honestidade, fazendo de seu trabalho uma ferramenta ainda melhor e mais poderosa para melhorar a qualidade de vida das pessoas¹.

A imagem destacada deste artigo mostra Carl Gustav Jung (1875–1961), psiquiatra suíço e fundador da Psicologia Analítica, com um sorriso sagaz e seus icônicos óculos redondos apoiados na testa. A legenda, “Onde Diabos deixei meus óculos?”, sugere o argumento central deste artigo: na psiquiatria, os diagnósticos não são algo que encontramos em nós ou que tenhamos, mas lentes através das quais somos vistos.

Assim como, no meme, Jung “esquece” onde estão seus óculos enquanto eles estão bem à sua vista, a psiquiatria muitas vezes se esquece de que suas categorias diagnósticas não são a realidade. São formas de interpretar e classificar o sofrimento mental humano, com o propósito de mitigá-lo. A imagem, portanto, brinca com a ideia de que não “temos” transtornos psiquiátricos — eles são construções conceituais, tão dependentes da perspectiva de quem observa quanto um par de óculos esquecidos na testa. Tendo explicado a piada – isso é cada vez mais necessário² (Christodoulou et al., 2020) – sigamos adiante.

Diagnóstico e Identidade

O que acontece com sua autoimagem quando você recebe um diagnóstico psiquiátrico? Não é um processo trivial. Tudo o que é dito a seu respeito tem o poder de influenciar sua autoimagem. Isto é conhecido como efeito Forer (Forer, 1949)³, ou Falácia da Validação Pessoal. Um fenômeno que, frequentemente, é apontado como o motivo pelo qual as pessoas acreditam em horóscopo, por exemplo.

Não que eu esteja equiparando psiquiatria a astrologia⁴. Diferentemente dos astrólogos, os psiquiatras não retiram suas definições do acaso incerto, mas da quantificação da incerteza, também conhecida como estatística. Isso muda muita coisa.

Um problema conhecido da psiquiatria acadêmica

Os diagnósticos psiquiátricos sempre enfrentaram críticas quanto à sua objetividade e fundamentação científica, tanto interna como externamente a seu campo. Sistemas como o DSM (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais) e a CID (Classificação Internacional de Doenças) oferecem critérios padronizados, possibilitando a comunicação entre profissionais da área de saúde mental, mas a confiabilidade⁵ e validade⁶ destes critérios ainda são frequentemente alvo de debates.

Ao mesmo tempo, a expansão de categorias diagnósticas tem sido muitas vezes associada a interesses comerciais da indústria farmacêutica, levantando preocupações sobre medicalização excessiva e “inflacionamento” de transtornos. Dalgalarrondo (2014), por exemplo, analisa criticamente o DSM-5, discutindo se suas mudanças representam um avanço científico ou uma distorção nosográfica⁷.

A psiquiatria opera sem uma definição estrita de normalidade, o que gera desafios conceituais e metodológicos. Os limites entre variação normal e transtorno frequentemente se sobrepõem, dificultando a precisão diagnóstica e aumentando a taxa de comorbidade (Regier et al., 2013).

Esse problema é bem conhecido dos próprios psiquiatras: há esforços explícitos no campo da psiquiatria acadêmica para aprimorar os critérios diagnósticos e torná-los mais baseados em evidências, adotando modelos dimensionais em vez da abordagem categórica tradicional.

O HiTOP⁸ (Hierarchical Taxonomy of Psychopathology) e o RDoC⁹ (Research Domain Criteria) representam duas iniciativas distintas para reformular o entendimento dos transtornos psiquiátricos, refletindo a crescente insatisfação dos próprios pesquisadores com os sistemas diagnósticos tradicionais, como o DSM e o CID.

O HiTOP propõe uma abordagem dimensional, estruturando os transtornos mentais em um contínuo hierárquico, o que reduz a fragmentação artificial das categorias diagnósticas e melhora a explicação da comorbidade (Kotov et al., 2017; Conway et al., 2019).

Já o RDoC, impulsionado pelo NIMH (National Institute of Mental Health), busca redefinir os transtornos a partir de sistemas neurobiológicos e domínios funcionais, em vez de categorias sintomáticas arbitrárias. (Insel et al., 2010; Cuthbert & Insel, 2013)

Esses frameworks evidenciam como a psiquiatria já reconhece as limitações da sua nosologia vigente, embora sua adoção prática ainda enfrente desafios estruturais e institucionais.

O Problema

Embora parte das dificuldades da psiquiatria seja inerente à complexidade do comportamento humano, outra parte decorre da maneira como seus sistemas classificatórios foram historicamente estruturados. É mais confortável fazer o que já se aprendeu a fazer, em vez de manter um contínuo questionamento crítico da própria prática. Redução da Incerteza.

Reformulações futuras podem melhorar a precisão dos diagnósticos sem comprometer a flexibilidade clínica necessária para lidar com a diversidade da experiência humana.

Critérios diagnósticos imprecisos muitas vezes se sobrepõem, gerando comorbidades artefactuais – ou seja, um mesmo paciente pode receber vários diagnósticos em função de classificações mal definidas (ou de médicos imperitos), e não necessariamente por possuir múltiplas doenças reais.

Quaisquer diagnósticos médicos têm um caráter principalmente instrumental¹⁰. Isso é ainda mais verdadeiro para a psiquiatria, pois, com ou sem o apoio luxuoso de numerosas ferramentas estatísticas (também conhecidas como testes neuropsicológicos)¹¹, estes diagnósticos dependem demais do autorrelato e da observação clínica, na maioria das vezes sem um correlato etiológico¹² consistente.

Não obstante, público e pacientes em geral tendem a tratá-los de forma ontológica¹³, como se fossem entidades naturais ou rótulos que definem identidade¹⁴. Ao longo deste artigo, examinarei cada um desses pontos com algum detalhe, embasado em fontes da própria psiquiatria acadêmica.

Validade e confiabilidade do DSM e da CID

First (2016) analisa a evolução dos critérios diagnósticos na psiquiatria, destacando as mudanças estruturais do DSM ao longo das edições e suas implicações para a prática clínica. A partir do DSM-III (1980), segundo ele, a psiquiatria adotou critérios mais objetivos e padronizados para melhorar a confiabilidade entre avaliadores.

Kendler, Muñoz, e Murphy (2010) discutem a transição da psiquiatria para um modelo mais operacionalizado, destacando os desafios e limitações desse processo na construção dos diagnósticos. De fato, o uso de definições explícitas elevou a concordância diagnóstica em muitos casos, especialmente quando se utilizam entrevistas estruturadas. Contudo, mesmo com esses avanços, a confiabilidade de alguns transtornos permanece apenas moderada.

Allen Frances¹⁵ (2012) critica os testes de campo do DSM-5, argumentando que os baixos índices de confiabilidade minam a credibilidade do manual e sua utilidade clínica. Nestes testes, apenas 5 de 23 diagnósticos atingiram concordância considerada “boa” (kappa ≥0,60)¹⁶, enquanto vários transtornos comuns – incluindo depressão maior e transtorno de ansiedade generalizada – obtiveram índices de concordância insatisfatórios (kappa abaixo de 0,40). Isso indica que, dependendo do transtorno, dois clínicos podem discordar frequentemente sobre um mesmo caso, não porque o caso em si seja complexo, mas porque os critérios deixam espaço para a ambiguidade.

Já a validade dos diagnósticos psiquiátricos é ainda mais incerta. Diferentemente da maioria das doenças médicas, os transtornos mentais são definidos com base em padrões de comportamento, sem marcadores biológicos claros na maior parte dos casos.

O questionamento se essas categorias representavam entidades naturais ou construções pragmáticas levou, a partir do DSM-III, à adoção de critérios fenomenológicos descritivos, o que foi seguido na décima edição da CID. Antes desta modificação histórica, havia uma tentativa mal-disfarçada de emprestar a esses conceitos o feitio de doenças. “Doença maníaco-depressiva” tornou-se “Transtorno Bipolar”, por exemplo.

Depois disso, ficou mais claro que os transtornos catalogados são síndromes descritivas, e não doenças no sentido estrito – com poucas exceções, como a doença de Alzheimer, que possui patologia cerebral identificável.

O próprio Instituto Nacional de Saúde Mental dos EUA (NIMH) criticou a falta de validade do DSM, afirmando a falta de validade como um dos principais problemas das categorias nosológicas vigentes.

Isso significa que obter um diagnóstico nem sempre equivale à certeza de um quadro distinto com causas e prognóstico próprios – é uma convenção, útil para comunicação e decisão clínica.

Apesar de terem melhorado a linguagem comum na psiquiatria, desistindo de incorporar uma duvidosa “etiologia” às suas descrições clínicas, e optando por um estilo mais fenomenológico, DSM e CID ainda possuem inconsistências diagnósticas e dúvidas conceituais.

As mudanças de ênfase dos critérios melhoraram a confiabilidade dos diagnósticos, mas ela varia entre os transtornos. Já a sua validade, no sentido de corresponder a doenças reais, permanece não comprovada para a maioria das categorias.

Os tipos de validade atualmente empregados no contexto do diagnóstico psiquiátrico – validade de construto, de conteúdo, concorrente e preditiva – são conceitos emprestados diretamente da teoria psicométrica em psicologia. No entanto, poucos conceitos diagnósticos em psiquiatria atendem a esses critérios com o nível de rigor normalmente exigido para testes psicológicos.

(DSM 5 Field Trials Discredit APA | Psychology Today, 2012)

Isso impõe desafios ao desenvolvimento científico, pois uma classificação pouco válida dificulta pesquisas etiológicas e tratamentos específicos.

À Indústria farmacêutica interessa a expansão diagnóstica

Existe um mecanismo de punição verbal armado para qualquer pessoa que critique a Indústria Farmacêutica, que provavelmente é parte de sua campanha mundial de marketing. Qualquer um que faça este tipo de crítica, é comparado a um jovem místico¹⁷. O Ateísmo moderno enquanto culto organizado é frequentemente mobilizado para defender estes interesses, que eventualmente são divergentes do interesse público.

O fato é que a proliferação de diagnósticos psiquiátricos ao longo das últimas décadas ocorreu em paralelo à expansão do mercado de psicofármacos. Parece haver uma correlação positiva¹⁸ entre o número de novos transtornos e o surgimento de critérios mais amplos.

Como eles aumentam o número de pacientes elegíveis a tratamento medicamentoso, ao mesmo tempo em que interesses comerciais incentivam a “medicalização” de experiências humanas naturais, ficamos tentados a enxergar mais do que uma correlação¹⁹.

Cosgrove et al. (2006) examinaram os vínculos financeiros entre os membros do painel do DSM-IV e a indústria farmacêutica e revelaram conflitos de interesse preocupantes nos painéis que elaboram essas classificações. Verificaram que 56% dos membros do painel do DSM-IV possuíam algum laço financeiro com farmacêuticas, percentual que incluiu 100% dos integrantes dos grupos de trabalho de transtornos de humor e esquizofrenia.

Na preparação do DSM-5, mesmo após medidas de transparência, o percentual aumentou: cerca de 70% dos especialistas envolvidos tinham vínculos declarados com a indústria. Tais ligações financeiras levantam dúvidas sobre a independência das decisões de incluir novos diagnósticos ou redefinir critérios.

Apesar das iniciativas de transparência, os vínculos financeiros com a indústria farmacêutica continuam fortes. Em maio de 2009, Harold Bursztajn, Sheldon Krimsky e eu publicamos no New England Journal of Medicine os resultados de nossa pesquisa sobre as ligações financeiras entre os membros do painel do DSM-5 e a indústria farmacêutica. Nossa investigação revelou que quase 70% dos membros da força-tarefa do DSM-5 relataram ter algum tipo de vínculo com empresas farmacêuticas. Isso representa um aumento relativo de 20% em relação ao DSM-IV, cuja força-tarefa, uma década antes, tinha uma proporção menor de membros com tais conexões.

No entanto, os vínculos financeiros não se limitam apenas à força-tarefa. Entre os 137 membros dos painéis do DSM-5 (ou seja, os grupos de trabalho), 77 (56%) relataram ter relações com a indústria, seja por meio da posse de ações em empresas farmacêuticas, prestação de consultoria ou participação em conselhos corporativos. Esse percentual não representa uma melhora em relação ao DSM-IV, que já apresentava a mesma taxa de 56% de membros com vínculos com a indústria. Alguns painéis do DSM-5 ainda possuem uma maioria de membros com ligações diretas com empresas farmacêuticas. Se esses conflitos de interesse financeiro não forem reduzidos, o viés privado no financiamento e direcionamento da pesquisa psiquiátrica tende a se agravar.

(Cosgrove, 2010)

Um dos efeitos apontados dessa influência seria a ampliação das fronteiras diagnósticas, fenômeno chamado por alguns de “inflacionamento diagnóstico” ou disease mongering. Devido à ausência de marcadores objetivos robustos, há margem para definir transtornos de forma cada vez mais abrangente, fazendo com que o “padrão de normalidade” se estreite e o domínio da patologia se expanda.

Como descreveu Allen Frances , “a piscina da normalidade está encolhendo até virar uma mera poça” diante da expansão desenfreada de categorias diagnósticas. Essa expansão inclui a redução de limiares²⁰ para diagnósticos já existentes e a criação de novos transtornos para comportamentos antes vistos como variações normais ou problemas cotidianos.

Exemplos citados por Frances (2012) são a inclusão do transtorno de distúrbio disfórico pré-menstrual (formalizando sintomas pré-menstruais em doença psiquiátrica tratável com antidepressivos), o afrouxamento de critérios de TDAH que elevou drasticamente sua prevalência, e a eliminação do critério de luto no diagnóstico de depressão maior (possibilitando que reações de tristeza naturais sejam rotuladas como depressão clínica).

David Healy²¹ (2015) discute a relação entre serotonina e depressão, argumentando que a ausência de biomarcadores objetivos na psiquiatria facilita a ampliação das fronteiras do que é “doença”, permitindo a aprovação de medicamentos para transtornos cuja validade diagnóstica é questionável.

Ele argumenta que estratégias de marketing contribuem para essa tendência: para lançar um novo fármaco, é útil haver um transtorno “oficial” que ele trate. O artigo, publicado no prestigioso British Medical Journal discute como a falta de biomarcadores objetivos em psiquiatria facilita o “alargamento das fronteiras da doença tratável”, permitindo aprovar medicamentos para transtornos de validade questionável.

Em outras palavras, se a distinção entre patológico e normal é fluida, há espaço para empurrar os limites do diagnóstico e, assim, expandir mercados para novos medicamentos. Nesse contexto, a indústria pode tanto influenciar a ciência (financiando pesquisas e profissionais que favoreçam certas categorias) quanto se beneficiar diretamente de manuais mais permissivos.

É importante notar que a comunidade médica vem se tornando mais atenta a esses conflitos. Bursztajn e Brodsky (2009) discutem os conflitos de interesse na psiquiatria, destacando como vínculos financeiros com a indústria farmacêutica podem influenciar diagnósticos e tratamentos. A exigência de divulgação de conflitos de interesse no DSM-5 foi um passo positivo, embora muitos defendam regras ainda mais rígidas para blindar a elaboração de diagnósticos de pressões comerciais.

Kendler²² (2014) discute as controvérsias em torno da reificação dos diagnósticos psiquiátricos, destacando como a categorização nosológica pode ser influenciada por construções sociais e históricas.

Ainda assim, a expansão diagnóstica motivada em parte por interesses farmacêuticos é vista como um desafio ético e científico: até que ponto estamos realmente descobrindo novas doenças versus rotulando como doença aspectos usuais da vida? Essa questão leva diretamente ao debate sobre normalidade e patologização.

Diagnóstico, normalidade e patologização da vida

A idéia de normalidade é esquiva e fugidia. Quando algo nos choca, ou abomina, a reação visceral é frequentemente expressa com a frase: “gente, isso não é normal”. É muito mais frequente as pessoas definirem a normalidade pelo que ela não é. Com a psiquiatria, dá-se o mesmo, mas com muito mais palavras envolvidas.

A fronteira entre o “normal” e o “patológico” em saúde mental é historicamente difusa e culturalmente influenciada. Diferentemente de outras áreas da medicina, a psiquiatria carece de uma definição objetiva de normalidade psicológica – geralmente assume-se que o normal é a ausência de critérios para transtorno.

Experiências humanas comuns (tristeza, medo, nervosismo, desconfiança, distração, etc.) podem, em certos contextos, ser classificadas como sintomas de transtorno. Lane (2020) discute a expansão das fronteiras diagnósticas em psiquiatria, destacando as incertezas envolvidas no processo de busca e negociação de diagnósticos. Observam que, nas últimas décadas, houve uma tendência a transformar emoções e comportamentos ordinários em doenças.

Os transtornos psiquiátricos, conforme descritos no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM), são um tema de debate contínuo. Esse debate atingiu um ponto crítico com o desenvolvimento da quinta edição (DSM-5), que gerou uma controvérsia significativa tanto dentro da psiquiatria quanto na sociedade em geral. As discussões abordaram uma ampla gama de questões: a transformação de experiências emocionais normais em transtornos, as vantagens e desvantagens de definir os transtornos em dimensões em vez de categorias, a influência da indústria farmacêutica no desenvolvimento de novas classificações, entre outras. Muitas dessas questões estão intrinsecamente ligadas a uma pergunta fundamental sobre o status das categorias psiquiátricas: como devemos interpretar as classificações do DSM? Que tipo de estruturas elas representam? Elas correspondem a algo real ou são simplesmente o produto de nossos próprios esforços de categorização?

(van Loo & Romeijn, 2015) (O grifo é meu)

O DSM pode induzir à confusão entre depressão clínica com tristeza normal – levando a um excesso de diagnósticos em pessoas que estão reagindo a estressores da vida de modo compreensível, ou seja, sofrendo. Porque coisas ruins estão acontecendo o tempo todo. Com ela e com o mundo. Chamar isso de depressão pode estar impedindo as pessoas de fazer o que naturalmente se faz quando seu sistema inteiro lhe diz que algo está errado: lutar, ou fugir²³.

De modo semelhante, a timidez moderada pode ser rotulada como fobia social, oscilações de humor como transtorno bipolar atenuado, agitação de crianças como TDAH, e assim por diante.

O problema central é não haver um critério intrínseco do que constitui saúde mental. A OMS define saúde mental positivamente (bem-estar, realização de habilidades, etc.), mas nos manuais diagnósticos a normalidade acaba definida negativamente (ausência de sofrimento clinicamente significativo²⁴). “Nos termos atuais, o DSM-5 reforça a tendência de ampliar o mercado da saúde mental”, observa um relatório da Escola Nacional de Saúde Pública no Brasil, indicando que comportamentos antes vistos como variabilidade normal vêm sendo enquadrados em categorias clínicas. Essa patologização da vida cotidiana também foi descrita como “psiquiatrização” da existência, implicando que cada vez mais âmbitos do viver – da timidez à rebeldia, do luto à insatisfação corporal – ganham um diagnóstico correspondente.

Vale destacar que essas expansões diagnósticas nem sempre representam consensos científicos, mas escolhas arbitrárias, influenciadas por valores sociais. O próprio DSM já classificou a homossexualidade como transtorno até o ano em que nasci (1973), reflexo de normas sociais da época e não de patologia objetiva – ilustrando como a linha do “normal” pode mudar.

Hoje, discute-se se certas reações, como o luto prolongado ou traços de personalidade, devem realmente ser tratados como distúrbios. Martinhago & Caponi, (2019) afirmam que o DSM transforma arbitrariamente o sofrimento mental em patologias do cérebro, ignorando os contextos existenciais ou sociais deste sofrimento.

A nosologia psiquiátrica tradicional corre o risco de reduzir a complexidade humana a listas de sintomas, rotulando como disfunção aquilo que pode ser simplesmente parte da diversidade humana ou respostas adaptativas a circunstâncias adversas.

Defensores dos sistemas atuais argumentarão que, embora imperfeitos, os critérios nosológicos delineiam um padrão funcional: considera-se normal o que não causa prejuízo clinicamente significativo na vida do indivíduo ou de terceiros. Mas aí temos uma pergunta: quem decide o que é sofrimento significativo? A resposta está embutida na expressão: quem decide é o clínico.

Assim, reconhecer que os limites entre normal e patológico são construídos e não descobertos diretamente na natureza nos ajuda a compreender por que os diagnósticos devem ser utilizados com cautela. Eles são ferramentas pragmáticas para orientar suporte, não verdades. Pegando mais firme, verdade é uma palavra forte, deve ser usada com muito mais cautela ainda.

Como afirma Lane(2020), há uma crescente consciência – especialmente entre os psiquiatras – sobre o excesso de diagnósticos e a patologização de aspectos normais da vida. Este reconhecimento tem impulsionado debates sobre a necessidade de revisar critérios com base em evidências sólidas e de adotar perspectivas mais dimensionais, que integrem a ideia de um contínuo entre normalidade e transtorno.

O diagnóstico psiquiátrico tem sido particularmente afetado por preocupações relacionadas à validade e confiabilidade. Assim, enquanto as últimas décadas testemunharam um aumento na demanda por diagnósticos e no reconhecimento de novas categorias diagnósticas, houve – aparentemente como reação a essa expansão – um crescimento dos discursos sobre “superdiagnóstico”, muitas vezes vindos dos próprios psiquiatras. Essa crítica sugere que a psiquiatria estaria patologizando aspectos “normais” da vida e das emoções humanas (e.g., Conrad, 2008; Frances, 2013; Horwitz, 2002, 2011). Além disso, críticos também questionam a certeza epistemológica do diagnóstico psiquiátrico, levantando dúvidas sobre sua confiabilidade e sobre a tendência ao superdiagnóstico. Outra questão central é a base ontológica das categorias psiquiátricas, ou seja, se essas categorias devem ser compreendidas como entidades patológicas distintas ou como reações a eventos da vida. Essas incertezas provavelmente exercem uma influência adicional sobre as práticas de identificação diagnóstica, ilustrando as múltiplas – e frequentemente opostas – forças que moldam as culturas, categorias e práticas diagnósticas, com impactos significativos nos pacientes que buscam (ou resistem a) rótulos diagnósticos.

Lane, 2020 (O grifo é meu)

Comorbidades “artificiais”: Você tem mesmo 30 diagnósticos?

Uma consequência prática desta falta de rigor nos critérios psiquiátricos é a alta taxa de comorbidade – quando um mesmo indivíduo recebe múltiplos diagnósticos psiquiátricos. Kendler e Neale (2010), analisando o conceito de endofenótipos e sua aplicação na psiquiatria, mostram que cerca de 45% dos pacientes atendidos em psiquiatria satisfazem os critérios para dois ou mais transtornos ao mesmo tempo.

Em resumo, a comorbidade pode ser interpretada de duas maneiras: ou as taxas de comorbidade são determinadas pelas escolhas classificatórias do DSM, sendo assim artificialmente elevadas, ou elas refletem relações causais reais entre os transtornos psiquiátricos. Isso levanta a questão: os psiquiatras deveriam interpretar a comorbidade como algo real, ou como um produto de suas próprias construções diagnósticas? Até que ponto essas duas visões – que poderíamos, de forma provisória, chamar de realista e construtivista – são adequadas para explicar a comorbidade? À primeira vista, a segunda abordagem, que vê a comorbidade como um efeito da estrutura classificatória, pode parecer a opção mais convincente.

(van Loo & Romeijn, 2015)

Embora isso possa refletir alguma realidade sobre problemas mentais simultâneos, também é possível que essas comorbidades sejam artefatos do sistema classificatório. Como assim? Os manuais atuais compartimentam os sintomas em categorias distintas, mas na prática os transtornos se sobrepõem – em grande medida porque critérios diagnósticos diferentes podem capturar os mesmos sintomas básicos ou manifestações da mesma condição subjacente – seja ela qual for.

Por exemplo, é comum que alguém com depressão apresente ansiedade intensa e acabe recebendo também o diagnóstico de transtorno de ansiedade (e vice-versa). Isso levanta a questão: trata-se de duas doenças independentes ocorrendo de modo conjunto, ou de um único distúrbio com múltiplas faces?

Se a depressão e a ansiedade compartilham fatores causais e muitas características, classificá-las separadamente pode gerar uma “comorbidade” artificial. Como observou o psiquiatra Steven Hyman, “a comorbidade é tão extensa nos diagnósticos do DSM-IV que força questionamentos sobre a estrutura subjacente dos transtornos”. Ele (e tantos outros) sugerem que grande parte dessas duplas ou triplas diagnósticas refletem a fragmentação excessiva de categorias. Muitos diagnósticos atuais tornaram-se reificados, ou seja, tratados como entidades isoladas quando, na verdade, podem ser manifestações distintas de um mesmo continuum patológico.

Forbes (2021), explora as implicações da sobreposição de sintomas entre os diagnósticos do DSM nas dimensões da psicopatologia, apontando que muitos sintomas são critérios em múltiplos transtornos. Por exemplo, problemas de sono, irritabilidade ou dificuldade de concentração contam pontos tanto para depressão quanto para ansiedade generalizada; impulsividade e irritabilidade aparecem em critérios de TDAH, transtorno de conduta, bipolaridade etc.

Borsboom, Cramer e Kalis (2019) mapearam centenas de sobreposições sintomáticas entre diagnósticos do DSM-5, mostrando o alto grau de sobreposição no manual. Assim, um paciente com um conjunto de sintomas heterogêneos pode acabar marcando positivamente em diversas listas e recebendo diversos rótulos, quando possivelmente sofria de um transtorno único mais abrangente. Isso acontece todos os dias na Casa da Esperança: Um paciente troca os quatro ou cinco transtornos diagnosticados anteriormente pelo autismo, que explica facilmente todos os sintomas apresentados de modo abrangente.

Essa definição de limiares diagnósticos arbitrários contribui para comorbidades. Imagine alguém exatamente no limite diagnóstico entre transtorno X e Y – pequenas variações ou interpretações podem levá-lo a receber ambos os diagnósticos. Historicamente, o DSM-III tentou mitigar isso introduzindo critérios de exclusão (ex.: não diagnosticar depressão se os sintomas são explicados por ansiedade, etc.), mas tais regras mostraram-se impraticáveis ou foram abandonadas nas versões posteriores. Com o DSM-5 adotando abordagem mais liberal, a alta comorbidade deixou de ser exceção para se tornar regra em vários contextos clínicos.

O cenário é problemático especialmente para a pesquisa científica: se os diagnósticos estão “se multiplicando” por sobreposição de critérios, as pesquisas que os tomam como base podem ser enviesadas. Como saber, por exemplo, se está havendo uma “epidemia”²⁵ de autismo, se a cada década o transtorno fica sendo redefinido? Há um elefante na sala, e precisamos conversar sobre ele²⁶, embora isso não seja uma tarefa simples:

Reconhecemos que a avaliação dos modelos de transtornos psiquiátricos é extremamente complexa. Em primeiro lugar, existem múltiplos critérios para determinar sua utilidade, e a descrição de um conjunto discreto de sintomas é apenas um deles. Outros critérios, como a possibilidade de intervenção, a capacidade de rastrear mecanismos causais e a confiabilidade no diagnóstico são igualmente relevantes – e nem sempre melhoram quando um transtorno é definido como um conjunto discreto de sintomas. Em segundo lugar, o que se aplica a um diagnóstico do DSM não necessariamente se aplica a todos os outros. Pelo contrário, transtornos como TDAH e transtorno bipolar podem funcionar de maneiras muito diferentes quando analisados sob esses critérios. Um terceiro fator que complica essa avaliação é o impacto significativo que o DSM exerce sobre a sociedade, a política e a indústria farmacêutica. Todos esses elementos tornam a análise dos modelos de transtornos psiquiátricos uma tarefa desafiadora.

(van Loo & Romeijn, 2015)

Clinicamente, comorbidades excessivas geram planos terapêuticos mais complexos (múltiplos medicamentos para múltiplos transtornos, por exemplo) e podem confundir os pacientes. Por isso, van Loo & Romeijn, (2015) argumentam por uma visão convencionalista²⁷ da comorbidade – enxergando-a como consequência da convenção de como categorizamos, e não necessariamente como presença de múltiplas doenças independentes.

Reconhecer que parte da comorbidade é artefactual reforça a ideia de que precisamos melhorar a precisão dos critérios ou reformular o sistema de classificação, talvez adotando modelos dimensionais onde padrões de comportamento, pensamento, emoção, processamento sensorial, e outros, sejam avaliados em contínuo em vez de em caixas estanques.

Diagnóstico, subjetivação e identidade pessoal

Receber um diagnóstico psiquiátrico não é qualquer acontecimento – ele pode influenciar profundamente a autoimagem do indivíduo e como a sociedade o percebe. Muitos pacientes passam a se definir (ou ser definidos por outros) através do rótulo recebido – “sou depressivo”, “sou bipolar”, “sou autista” etc.

Freitas e Reuter (2021) investigam as implicações do diagnóstico psiquiátrico na construção da identidade dos indivíduos, destacando como o diagnóstico influencia os modos de subjetivação e as relações sociais dos pacientes:

foi realizada uma pesquisa qualitativa exploratória que se baseou nos dados dos prontuários, bem como em entrevistas semidirigidas realizadas com dez usuários de uma unidade básica de saúde com Estratégia Saúde da Família de uma cidade do interior do Rio Grande do Sul. Os principais achados se expressaram em três eixos: subjetivação pela doença, que traz a ideia de que os sujeitos se reconhecem e reproduzem um comportamento coerente ao diagnóstico imposto; medicalização como controle de si mesmo, que discute a dependência dos sujeitos à medicação; e relações interpessoais após o diagnóstico, que alude à mudança de comportamento que as pessoas mais próximas têm com o indivíduo “doente”.

(Freitas & Reuter, 2021)

As pessoas tendem a ajustar sua compreensão de si mesmas e até seu modo de agir de acordo com o que se espera de alguém com aquele transtorno. O diagnóstico, de acordo a Freitas & Reuter, (2021), pode funcionar como uma profecia autorrealizadora, ou como um roteiro identitário.

Por um lado, obter um diagnóstico pode trazer alívio e validação – quando dar nome ao sofrimento implica em acesso a tratamento e apoio. As pessoas relatam frequentemente sentirem-se melhor compreendidas quando recebem um rótulo que explica seus sentimentos e comportamentos.

Mas este acolhimento tem sempre um preço (tudo tem). Um diagnóstico psiquiátrico carrega também estigma, construído social e historicamente. Mesmo de modo inconsciente, as pessoas ao redor da que recebeu o diagnóstico podem tratá-la como um “doente mental”. E olha que nem doença isso é…

Rótulos psiquiátricos reconhecidamente têm o potencial de provocar reações negativas ou discriminatórias no entorno social, e essa percepção pode ser internalizada pelo próprio paciente como autoestigma (Freitas & Reuter, 2021). Ele pode se sentir menos capaz, anormal ou até sem controle sobre si, atribuindo tudo ao transtorno.

Minha opinião profissional sobre isso é pragmática: Toda essa complexidade não deve ser evitada, deve ser dividida com o paciente. O processo de elaboração de um diagnóstico passa por uma flexibilização da autoimagem, e a consideração do diagnóstico como intrinsecamente artefactual, na minha experiência clínica ajuda a mitigar esse efeito deletério da autoridade médica culturalmente estabelecida.

A linguagem cotidiana reforça a reificação dos diagnósticos: “tenho depressão” como quem tivesse uma doença bem delimitada. Muitos profissionais de saúde aderem a esse pensamento essencialista sem qualquer hesitação. Como resultado, perde-se de vista que os diagnósticos são categorização de conveniência – etiquetas que agrupam pessoas com certas semelhanças, para fins de comunicação e tomada de decisão clínicas, mas que não precisam defini-las para além desse escopo.

Mais uma vez, isso não significa que estou negando a importância dos diagnósticos psiquiátricos para o acesso a direitos e suporte adequado. Meu ponto aqui não deve ser confundido com uma antipsiquiatria tardia.

A antipsiquiatria foi um movimento crítico à psiquiatria tradicional, surgido nos anos 1960, que questionava a validade dos diagnósticos psiquiátricos, o uso coercitivo de tratamentos e o papel da psiquiatria como instrumento de controle social. Psiquiatras como Thomas Szasz e R. D. Laing, e o filósofo Michel Foucault também argumentaram que os transtornos mentais não são doenças no sentido biomédico tradicional, mas construções sociais que refletem normas culturais e relações de poder.

Esses questionamentos levaram a diversas mudanças sociais, como o Movimento Antimanicomial, Reformas psiquiátricas, e abordagens mais humanizadas de saúde mental. Ainda que eu concorde vastamente com essas críticas, acredito que a busca por um modelo baseado em evidências empíricas é o melhor caminho.

Mas para isso, precisamos entender, com o que temos de conhecimento acumulado, que as situações de saúde mental são determinadas por causas múltiplas. Não existe motivo empírico para privilegiarmos um plano de análise em detrimento do outro²⁸. A psiquiatria consciente da própria história já sabe que seus diagnósticos são construtos de validade limitada, especialmente para pesquisa. Eles levam muitas vezes a explicações circulares, como as que denunciava B.F. Skinner.

A partir do exposto acima, o que julgo necessário é psicoeducar os pacientes a respeito disso. Deixar claro que diagnósticos são instrumentos clínicos e não como sentenças identitárias (ainda que seja inevitável que ele interfira de algum modo em nossa subjetivação²⁹). Nosso foco deve ser despatologizar as pessoas, chamando sua atenção para outros papéis geradores de identidade³⁰ que exerce, em empoderá-las para ser co-autores da própria história (sempre há uma parte dela que nos escapa ao controle). Diagnósticos devem ser reduzidos ao que de fato são: oportunidade de apoio.

---

Referências

1. Amarante, P., & Freitas, F. (2012). Psiquiatrização da vida e o DSM V: desafios para o início do século XXI. Informe ENSP. https://informe.ensp.fiocruz.br/noticias/29782​
2. Aragona, M. (2009). Epistemological reflections on the crisis of psychiatric diagnosis. Philosophy, Psychiatry, & Psychology, 16(1), 1-11. https://doi.org/10.1353/ppp.0.0226
3. Borsboom, D., Cramer, A. O. J., & Kalis, A. (2019). Brain disorders? Not really: Why network structures block reductionism in psychopathology research. Behavioral and Brain Sciences, 42, e2. https://doi.org/10.1017/S0140525X18001236
4. Bursztajn, H., & Brodsky, A. (2009). Diagnosing conflict-of-interest disorder. American Association of University Professors. Recuperado de https://www.aaup.org/article/diagnosing-conflict-interest-disorder
5. Christodoulou, J., Papanicolaou, A., & Evans, T. (2020). The neural basis of abstract thinking and its decline in digital culture. Journal of Cognitive Neuroscience, 32(4), 601-618. https://doi.org/10.1162/jocn_a_01503
6. Cohen, J. (1960). A coefficient of agreement for nominal scales. Educational and Psychological Measurement, 20(1), 37–46. https://doi.org/10.1177/001316446002000104
7. Conway, C. C., Forbes, M. K., South, S. C., Judd, P. H., Kotov, R., & Krueger, R. F. (2019). HiTOP: An empirical framework for connecting psychopathology research with clinical practice. Clinical Psychology Review, 71, 101-117. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2019.01.001
8. Cosgrove, L., Krimsky, S., Vijayaraghavan, M., & Schneider, L. (2006). Financial ties between DSM-IV panel members and the pharmaceutical industry. Psychotherapy and Psychosomatics, 75(3), 154–160. https://doi.org/10.1159/000091772
9. Costa e Silva, A. (2024, 16 de dezembro). É o autismo uma entidade biológica? Implicações e desafios. Psicologia Clínica de Fundamentação Neurocognitiva. https://alexandrecosta.blog/2024/12/16/e-o-autismo-uma-entidade-biologica-implicacoes-e-desafios/
10. Costa e Silva, A. (2024, 24 de dezembro). Princípio da energia livre: Uma nova perspectiva da cognição. Psicologia Clínica de Fundamentação Neurocognitiva. https://alexandrecosta.blog/2024/12/24/principio-da-energia-livre-uma-nova-perspectiva-da-cognicao/
11. Costa e Silva, A. (2025, fevereiro 8). Viés não é erro cognitivo, é apenas percepção. Psicologia Clínica de Fundamentação Neurocognitiva. Recuperado de https://alexandrecosta.blog/2025/02/08/vies-nao-e-erro-cognitivo-e-apenas-percepcao/
12. Cuthbert, B. N., & Insel, T. R. (2013). Toward the future of psychiatric diagnosis: The seven pillars of RDoC. BMC Medicine, 11(1), 126. https://doi.org/10.1186/1741-7015-11-126
13. Dalgalarrondo, P. (2014). A crítica ao DSM-5: Avanço cientificamente fundamentado ou aberração nosográfica? Physis: Revista de Saúde Coletiva, 24(4), 1217-1239. https://doi.org/10.1590/S0103-73312014000400007
14. First, M. B. (2016). A perspective on the evolution of the DSM. World Psychiatry, 15(1), 8-9. https://doi.org/10.1002/wps.20284
15. Forer, B. R. (1949). The fallacy of personal validation: A classroom demonstration of gullibility. Journal of Abnormal and Social Psychology, 44(1), 118-123. https://doi.org/10.1037/h0059240
16. Frances, A. (2012). DSM-5 field trials discredit APA. Psychology Today. https://www.psychologytoday.com/us/blog/dsm5-in-distress/201210/dsm-5-field-trials-discredit-apa
17. Frances, A. (2013). Saving Normal: An Insider’s Revolt Against Out-of-Control Psychiatric Diagnosis, DSM-5, Big Pharma, and the Medicalization of Ordinary Life. HarperCollins.
18. Freitas, C. D. R., & Reuter, B. (2021). Modos de subjetivação e discurso psiquiátrico: Implicação e repercussão do diagnóstico psiquiátrico na construção de identidade do sujeito. Saúde e Sociedade, 30(1), e200172. https://doi.org/10.1590/S0104-12902021200172
19. Healy, D. (2015). Serotonin and depression. BMJ, 350, h1771. https://doi.org/10.1136/bmj.h1771​
20. Hyman, S. (2010). The diagnosis of mental disorders: the problem of reification. Annual Review of Clinical Psychology, 6, 155-179. https://doi.org/10.1146/annurev.clinpsy.3.022806.091532
21. Insel, T., Cuthbert, B., Garvey, M., Heinssen, R., Pine, D. S., Quinn, K., & Wang, P. (2010). Research Domain Criteria (RDoC): Toward a new classification framework for research on mental disorders. American Journal of Psychiatry, 167(7), 748-751. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2010.09091379
22. Jablensky, A., & Kendell, R. (2015). Psychiatric classifications: validity and utility. World Psychiatry, 14(3), 176-183. https://doi.org/10.1002/wps.20239
23. Kendler, K. S., & Neale, M. C. (2010). Endophenotype: A conceptual analysis. Molecular Psychiatry, 15(1), 789-797. https://doi.org/10.1038/mp.2010.8
24. Kendler, K. S. (2020). The limits of psychiatric diagnosis. World Psychiatry, 19(3), 258-259. https://doi.org/10.1002/wps.20766
25. Kotov, R., Krueger, R. F., Watson, D., Achenbach, T. M., Althoff, R. R., Bagby, R. M., … & Zimmerman, M. (2017). The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP): A dimensional alternative to traditional nosologies. Journal of Abnormal Psychology, 126(4), 454-477. https://doi.org/10.1037/abn0000258
26. Lane, C. (2007). Shyness: How Normal Behavior Became a Sickness. Yale University Press.
27. Maj, M. (2016). Psychiatric diagnosis: Pros and cons of prototypes vs. operational criteria. World Psychiatry, 15(1), 22-24. https://doi.org/10.1002/wps.20291
28. Martinhago, F., & Caponi, S. (2019). Controvérsias sobre o uso do DSM para diagnósticos de transtornos mentais. Physis: Revista de Saúde Coletiva, 29, e290213. https://doi.org/10.1590/S0103-73312019290213
29. Regier, D. A., Narrow, W. E., Clarke, D. E., Kraemer, H. C., Kuramoto, S. J., Kuhl, E. A., & Kupfer, D. J. (2013). DSM-5 field trials in the United States and Canada, part II: test-retest reliability of selected categorical diagnoses. American Journal of Psychiatry, 170(1), 59-70. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2012.12070999
30. Silva, R. S., & Oliveira, M. A. (2019). Controvérsias sobre o uso do DSM para diagnósticos de transtornos mentais. Physis: Revista de Saúde Coletiva, 29(2), e290213. https://doi.org/10.1590/S0103-73312019290213​
31. van Loo, H. M., & Romeijn, J.-W. (2015). Psychiatric comorbidity: Fact or artifact? Theoretical Medicine and Bioethics, 36(1), 41–60. https://doi.org/10.1007/s11017-015-9321-0

---

Notas de Rodapé

1. E esse grifo é para lembrar que esse é um objetivo em comum de todo profissional de saúde de boa vontade. ↩︎
2. Christodoulou et al. (2020) argumentam que a crescente digitalização da informação pode estar impactando negativamente a capacidade de pensamento abstrato. Segundo os autores, o consumo predominante de conteúdos rápidos e fragmentados, como redes sociais e mensagens curtas, reduz a exposição a formas mais complexas de linguagem, como ironia, metáforas e ambiguidades. Esse fenômeno pode contribuir para um aumento do literalismo na comunicação, tornando necessário explicitar significados que antes seriam inferidos contextualmente. ↩︎
3. Efeito Forer: Tendência das pessoas a considerar descrições genéricas de personalidade como altamente precisas para si mesmas, especialmente quando acreditam que foram feitas especificamente para elas. Demonstrado por Bertram R. Forer em 1949, esse efeito explica a credibilidade de horóscopos, testes de personalidade populares e pseudociências. ↩︎
4. Melhor dizendo, estou, mas apenas nesse aspecto, de as pessoas se identificarem com os diagnósticos, incorporando-as às suas identidades. ↩︎
5. Confiabilidade: Refere-se ao grau de consistência e precisão de um instrumento, medida ou avaliação ao longo do tempo e entre diferentes avaliadores. Em diagnósticos psiquiátricos, por exemplo, a confiabilidade indica o quanto diferentes profissionais chegam à mesma conclusão ao avaliar um paciente. Um dos principais métodos para medir a confiabilidade é o coeficiente Kappa de Cohen (κ), que ajusta a concordância observada levando em conta o acaso. Quanto maior a confiabilidade, menor a chance de um diagnóstico ou teste variar significativamente entre aplicações. ↩︎
6. Validade: Refere-se ao grau em que um instrumento, teste ou diagnóstico realmente mede o que se propõe a medir. Em psiquiatria, a validade de um transtorno depende de sua capacidade de refletir uma realidade clínica distinta, com bases neurobiológicas, psicossociais ou funcionais bem definidas. Um diagnóstico com alta confiabilidade (ou seja, que diferentes clínicos aplicam de forma consistente) pode ter baixa validade se não corresponder a uma entidade clínica real ou útil. A validade pode ser avaliada em diferentes dimensões, como validade de construto (se o conceito reflete a realidade psicológica), validade preditiva (se prevê desfechos futuros) e validade concorrente (se se correlaciona com medidas já estabelecidas). ↩︎
7. Nosografia e nosologia: A nosografia é a descrição detalhada das doenças, incluindo seus sintomas, manifestações e evolução clínica, sem necessariamente explicar suas causas. Já a nosologia é o estudo da classificação das doenças, buscando organizá-las em categorias baseadas em critérios como etiologia e fisiopatologia. Enquanto a nosografia foca no que se observa em um transtorno, a nosologia tenta estabelecer como e por que certas condições devem ser agrupadas. Na psiquiatria, a nosografia predomina, pois os manuais diagnósticos, como DSM e CID, descrevem transtornos com base em critérios clínicos sem uma classificação etiológica bem estabelecida. ↩︎
8. HiTOP (Hierarchical Taxonomy of Psychopathology): Modelo alternativo ao DSM/CID que propõe uma organização dimensional e hierárquica dos transtornos mentais, em vez da abordagem categórica tradicional. O HiTOP agrupa condições psiquiátricas em espectros contínuos, reduzindo sobreposições artificiais e altas taxas de comorbidade. Ele busca aumentar a validade dos diagnósticos ao considerar traços subjacentes compartilhados entre transtornos, oferecendo um modelo mais próximo da realidade clínica e neurocientífica. ↩︎
9. RDoC (Research Domain Criteria): Estrutura de pesquisa desenvolvida pelo National Institute of Mental Health (NIMH) como alternativa ao DSM/CID. Em vez de classificar transtornos mentais por categorias diagnósticas fixas, o RDoC propõe uma abordagem dimensional baseada em circuitos neurais, genética e processos cognitivos fundamentais. Ele investiga traços subjacentes comuns a múltiplos transtornos, como regulação emocional, processamento de recompensa e resposta ao estresse, buscando um modelo mais biológico e contínuo da psicopatologia. ↩︎
10. Ou seja, são úteis como ferramentas clínicas, como artefatos cognitivos com o propósito de tomar decisões acerca de tratamentos, medicamentosos ou não. ↩︎
11. Alguns médicos, inseguros com a incerteza dos diagnósticos categoriais dos manuais nosológicos, só dão diagnósticos se forem subsidiados pelo trabalho de um neuropsicólogo, o que faz disso um execelente negócio de venda casada (estou sendo irônico novamente, veja). ↩︎
12. Etiológico: Refere-se à causa subjacente de uma condição ou transtorno. No caso da psiquiatria, a falta de um correlato etiológico consistente significa que muitos diagnósticos não possuem uma origem biológica, genética ou neuroquímica claramente identificável, ao contrário de doenças médicas tradicionais, como infecções ou distúrbios metabólicos. Isso torna os diagnósticos psiquiátricos mais dependentes de critérios descritivos e fenomenológicos, baseados no relato do paciente e na observação clínica. ↩︎
13. Quando as pessoas tratam um diagnóstico de forma ontológica, significa que o enxergam como algo fixo e parte essencial da identidade da pessoa, como se fosse uma característica inata e imutável, em vez de um rótulo clínico criado para facilitar a comunicação e o tratamento. ↩︎
14. Não por querer. O Efeito Forer pode ser interpretado como uma função do viés egóico (se fosse um programa de computador, seria uma sub-rotina): as pessoas tendem a levar a sério o que se diz sobre elas, especialmente se foi dito por uma autoridade. ↩︎
15. Allen Frances: Psiquiatra norte-americano e ex-presidente do grupo de trabalho do DSM-IV, é um dos críticos mais proeminentes do DSM-5 e da expansão diagnóstica na psiquiatria. Frances argumenta que as mudanças no DSM-5 reduziram a confiabilidade dos diagnósticos e incentivaram a medicalização excessiva do sofrimento humano, ampliando artificialmente categorias psiquiátricas. Sua obra mais conhecida, Saving Normal (2013), alerta para os riscos da psiquiatria inflacionar transtornos mentais e transformar variações normais da experiência em patologias. ↩︎
16. Kappa (κ) e confiabilidade diagnóstica: O coeficiente Kappa de Cohen (κ) (Cohen, 1960), mede o grau de concordância entre dois avaliadores ao classificar algo, corrigindo pela chance de acerto ao acaso. Se dois psiquiatras avaliam 100 pacientes e concordam em 80 casos, a concordância bruta seria 80%, mas parte disso poderia ocorrer por sorte. O Kappa é calculado como (concordância observada – concordância esperada pelo acaso) / (1 – concordância esperada pelo acaso). Se κ for 0,00, a concordância foi aleatória; se for 1,00, foi perfeita. Na psiquiatria, valores acima de 0,60 são considerados razoáveis, enquanto abaixo de 0,40 indicam baixa confiabilidade, ou seja, um diagnóstico que pode variar muito entre profissionais.. ↩︎
17. Se não conhece o meme, dê uma busca. Você vai rir, caiba você no estereótipo ou não, se for honesto o suficiente. ↩︎
18. Quando duas coisas tendem a aumentar juntas, dizemos que há uma correlação positiva. Isso significa que, quando uma variável sobe, a outra também costuma subir. Por exemplo, se mais horas de estudo geralmente levam a notas mais altas, há uma correlação positiva entre estudo e desempenho acadêmico. No entanto, isso não significa que uma causa a outra, apenas que elas costumam acontecer juntas. ↩︎
19. Quem confunde correlação com causação, morre (mas quem não confunde também, então, não custa tentar) ↩︎
20. Ou seja, o que era subclínico, passa a ser clínico (porque aí pode tomar medicação) ↩︎
21. David Healy: Psiquiatra e pesquisador britânico, Healy é conhecido por suas críticas à influência da indústria farmacêutica na psiquiatria, especialmente em relação aos antidepressivos e à hipótese serotoninérgica da depressão. Ele argumenta que a falta de biomarcadores confiáveis permitiu a expansão de diagnósticos psiquiátricos e a medicalização excessiva de estados emocionais normais. Em suas obras, como Pharmageddon (2012), ele examina como interesses comerciais moldaram tanto a pesquisa clínica quanto a prática psiquiátrica, frequentemente em detrimento da evidência científica robusta. ↩︎
22. Kenneth S. Kendler é um psiquiatra e pesquisador renomado na área da genética psiquiátrica e filosofia da ciência aplicada à psiquiatria. Ele tem contribuído significativamente para o debate sobre a validade dos diagnósticos psiquiátricos, argumentando que muitos transtornos são construções pragmáticas em vez de entidades naturais bem definidas. Seus trabalhos exploram a reificação dos transtornos mentais, ou seja, a tendência de tratá-los como categorias fixas, ignorando sua base dimensional e os fatores sociais e históricos que influenciam sua formulação. ↩︎
23. Embora, dado o que está acontecendo no mundo, entre mudanças climáticas e ressurgimento do nazi-fascismo, está cada vez mais difícil ter para onde fugir. ↩︎
24. O que pode significar coisas diferentes, para clínicos diferentes. ↩︎
25. O que é uma denominação incorreta, uma vez que nem doença o autismo é. Isso não impede as pessoas de movimentarem milhões de dólares na indústria de tratamento de Deus-sabe-o-quê. ↩︎
26. E não, não estou dizendo que diagnósticos psiquiátricos (incluindo o autismo) são apenas ficções mentais. Penso neles como realidades sociais, como dinheiro, o exemplo clássico dessa categoria. Quando todo mundo acredita numa ficção, temos que levá-la a sério ou sermos esmagados por ela. ↩︎
27. No contexto da psiquiatria e da nosologia, uma visão convencionalista sugere que os diagnósticos e as comorbidades são, em grande parte, produtos de convenções classificatórias e não necessariamente reflexos diretos de entidades biológicas distintas. Ou seja, a alta taxa de comorbidade em psiquiatria pode ser explicada não porque os pacientes realmente possuem múltiplos transtornos independentes, mas porque os critérios diagnósticos atuais fragmentam artificialmente condições que poderiam ser melhor compreendidas como variações de um mesmo espectro psicopatológico. Essa perspectiva se contrapõe a abordagens essencialistas, que tratam os transtornos como categorias naturais fixas, e favorece modelos mais dimensionais e integrativos da psicopatologia. Minha tendência, como clínico, trabalhando muitas vezes na situação de mediar adesão medicamentosa, tendo a ser convencionalista e pragmático, como este artigo deixa claro. ↩︎
28. Por exemplo, considerando alterações químicas como “desequilíbrio” sem definir explicitamente o que fosse “equilíbrio químico” no cérebro. ↩︎
29. Vieses são forças poderosas, e muitos deles são completa e irrevogavelmente inconscientes. ↩︎
30. No psicodrama, conceito desenvolvido por Jacob L. Moreno, os papéis geradores de identidade são aqueles que moldam a percepção do indivíduo sobre si mesmo e sua posição no mundo. Diferente dos papéis sociais convencionais, que são desempenhados em contextos específicos, os papéis geradores de identidade estruturam a personalidade e a autodefinição do sujeito desde a infância. Eles emergem das interações com figuras significativas e da experiência subjetiva, sendo continuamente recriados ao longo da vida. ↩︎