Psicologia Clínica de Fundamentação Neurocognitiva

Ao longo dos mais de 30 anos em que trabalho com pessoas autistas e suas famílias, compreendi uma limitação fundamental na Análise do Comportamento Aplicada (ABA), especialmente no trabalho com pessoas autistas: a dificuldade em valorizar a subjetividade e as experiências internas dos pacientes. A ABA foca na modificação de comportamentos com base em estímulos externos, reforços e contingências ambientais.

Porém, essa ênfase em comportamentos observáveis deixa de lado o essencial em qualquer intervenção clínica: Reconhecer e respeitar o universo subjetivo do outro. Pelo menos em tese.

Compartilho aqui algumas experiências e reflexões sobre essa questão, que vão além da  simples escolha da “melhor abordagem para pessoas autistas”.

Para um terapeuta estritamente behaviorista, valorizar a subjetividade é um desafio conceitual e existencial, além de uma dificuldade prática.

Embora esses profissionais demonstrem empatia como seres humanos, a estrutura cognitiva de sua análise, a maneira de organizar casos e decisões clínicas não contempla a subjetividade do paciente.

Para conferir o contexto completo de minhas experiências nesse mundo, leia meu discurso para uma audiência pública sobre a importância da ABA no tratamento do autismo, disponível neste link.

Comportamento Encoberto como Resultado, Não como Causa

O behaviorismo radical é o pilar filosófico da Análise Experimental do Comportamento (EBA) e da ABA (sua aplicação prática). Dentro dessa abordagem, sentimentos, pensamentos e outros processos internos são considerados “comportamentos privados” ou “encobertos.” Embora esses processos existam, de uma perspectiva behaviorista, são vistos apenas como efeitos das contingências ambientais — e não como causas ou influências ativas sobre o comportamento. Segundo essa visão, comportamento é  resposta a estímulos externos, incluindo comportamento encoberto.

Em intervenções onde o comportamento é concebido como um mero resultado de contingências externas, o paciente torna-se — para efeito da formulação clínica — um mero objeto.

O processo terapêutico então precisa de aporte ético externo, pois carece de elementos para formulá-lo, em seus postulados.

Embora a maioria dos behavioristas demonstre empatia e respeito pela subjetividade, essa consideração não deriva da estrutura teórica do behaviorismo.

Isso ocorre porque são seres humanos, com sentimentos e empatia — qualidades que, no entanto, não estão integradas às operações analíticas exigidas pelo behaviorismo em formulações de casos e decisões clínicas.

Foco Exclusivo em Variáveis Observáveis

Em 1996, em Cancún, no México, por ocasião do Primer Encuentro Mundial de Educación Especial , tive a oportunidade de conhecer as Dras. Judith LeBlanc e Liliana Mayo, responsáveis pelo Centro Ann Sullivan, no Peru.

Eu e Fátima Dourado (minha companheira de vida, médica psiquiatra), estávamos assistindo a uma palestra de um Analista do Comportamento alemão, descrevendo como ele fazia terapia aversiva com autistas graves. Terapia aversiva, para quem não sabe, é o uso de punição para inibir comportamentos indesejáveis. Hoje recebe o nome, mais preciso, de tortura.

E havia aquelas duas senhoras do nosso lado, falando muito mal daquela abordagem antiética e cruel. Uma falava espanhol (é Peruana), e logo Fátima começou a conversar com ela sobre aquela apresentação. A outra era estadunidense, e começamos a conversar em inglês. Elas eram Liliana e Jude LeBlanc, as criadoras do método comportamental “Currículo Funcional Natural”, aplicado numa instituição peruana, o Centro Ann Sullivan. As duas, doutoras em análise do comportamento, pela universidade do Estado do Kansas, nos EUA.

Anos depois, na primeira metade da primeira década deste século, Jude LeBlanc visitaria a Casa da Esperança durante um Congresso Nacional de Autismo, e eu teria a honra de tê-la na platéia de uma palestra que proferi com o tema Análise do Comportamento do Analista Punidor, literalmente virando o feitiço contra o feiticeiro, por assim dizer, através da comparação de dois casos de abuso envolvendo pessoas autistas. Os dois perpetrados por… analistas do comportamento.

No Centro Ann Sullivan, elas desenvolveram o “Currículo Funcional Natural,” buscando desenvolver habilidades práticas e relevantes para o paciente, sem desrespeitar suas particularidades.

Ausência de uma Teoria da Mente no Behaviorismo

O behaviorismo radical, por definição, não inclui uma teoria da mente. A experiência interna, ou seja, os sentimentos, desejos e pensamentos do paciente, não são variáveis relevantes. Comportamentos são função de estímulos ambientais. A consequência é uma visão limitada do que significa tratar uma pessoa, apenas um conjunto de respostas a estímulos, e como tal, possivelmente previsíveis.

Durante o Congresso Brasileiro de Autismo em 2005, Jude LeBlanc fez um comentário sobre o trabalho que apresentei, Análise do Comportamento do Analista Punidor. Jude era uma behaviorista reconhecida e, naquela ocasião, fez um apelo à ética. Embora reconhecesse que era possível adotar uma postura não punitiva com base exclusivamente no discurso técnico — como eu estava fazendo àquele momento, baseado no trabalho de seu amigo Murray Sidman em Coercion and Its Fallout — Disse que Sidman gostaria muito de ouvir o que eu tinha dito, mas que, para além das sólidas razões técnicas e científicas que eu havia enumerado para não punir, ela preferia ficar com as éticas — mesmo que fosse eficaz punir, como eu havia demonstrado tão eloquentemente que não era — ela ainda não cometeria abusos contra ninguém porque ela não gostava de ser torturadora, e muito menos do olhar amedrontado que receberia dos pacientes, caso seguisse este caminho.

Nesse comentário, Jude confessou que um sentimento, e não apenas o enquadramento teórico do behaviorismo, era o motivo de sua escolha por intervenções não punitivas. Isso demonstrou, talvez sem querer, que seu sentimento atuava, ali, ao vivo, como uma causa para sua evitação de práticas punitivas, desafiando a própria lógica teórica do behaviorismo.

Jude morreu recentemente, no dia 24 de Novembro de 2023, com 87 anos de idade.

Subjetividade Como Resultado

O behaviorismo radical reinterpreta a subjetividade e os estados internos como comportamentos, meras respostas aos estímulos. A expressão emocional, por exemplo, torna-se uma simples função das contingências ambientais, sem considerar experiências internas como causas do comportamento.

Esse tipo de abordagem pode facilmente levar à priorização da modificação de comportamentos observáveis, sem qualquer consideração pelo bem-estar emocional do paciente. Isso aconteceu com gerações de terapeutas behevioristas, como o próprio Ivar Lovaas, que aplicava choques elétricos e outros estímulos aversivos a seus pacientes autistas, e também na conversão de pessoas homossexuais (GIBSON, M. F.; DOUGLAS, P. Disturbing Behaviours: Ole Ivar Lovaas and the Queer History of Autism Science. Catalyst: Feminism, Theory, Technoscience, v. 4, n. 2, p. 1–28, 16 out. 2018).

Enfoque em Conformidade e Padrões Normativos

Esta desconsideração da mente como elemento da cadeia causal desemboca também na conformidade ôca, e na mera normatividade social.

Em vez de aceitar e respeitar o modo particular de ser de cada pessoa, a tendência é buscar o alinhamento do comportamento do paciente aos padrões externos, desconsiderando suas preferências, valores e necessidades pessoais.

Uma vez que a causalidade é considerada “de fora para dentro”, ou na linguagem da moderna neurociência cognitiva, “de baixo para cima” (bottom-up), o lado de fora é muito mais importante.

No caso de pessoas autistas, essa padronização é particularmente problemática, pois muitos comportamentos que se quer modificar são parte importante de sua experiência e expressão pessoal.

Comportamentos repetitivos, por exemplo, são uma maneira de regular-se e de dar sentido ao mundo, algo que nós, mentalistas, consideramos prioritário.

Um mundo sem sentido é onde progressivamente estamos vivendo: os acordos de pós-guerra estão derretendo, a anomia grassa descontrolada, o tecido social se atomiza, se esgarça e se rompe. Não me admira que, justamente neste mundo, ABA esteja na moda.

SCERTS, Mente Preditiva 4E e Distribuída como Alternativas

Minha reflexão filosófica, embasada na experiência clínica me levou a ver a ABA e outras abordagens baseadas em Behaviorismo Radical  enfrentando desafios estruturais ao tentar integrar a subjetividade nas suas práticas. Eu sei disso, porque tentei fazer essa integração e desisti.

Os desafios tocam na própria estrutura do behaviorismo radical enquanto filosofia da ciência do comportamento.

A tentativa de concentrar-se no mundo externo como causa, em detrimento do que Aaron Beck chamou de a hipótese de mediação, em que estados internos são encarados como fatores causais, é um limitador intrínseco.

A TCC já é uma grande atualização deste estado de coisas. Minha cabeça, porém tem derivado na direção de entender a própria natureza da cognição e da mente, tendo compreendido que o behaviorismo radical e tudo o que deriva dele não são senão jogos de linguagem, no dizer de Wittgenstein, ou usando uma terminologia mais contemporânea, esquemas cognitivos, ferramentas heurísticas instrumentais.

Descobri outras alternativas que valorizam e priorizam a subjetividade humana, sem abrir mão do compromisso com uma psicologia baseada em evidências. Uma delas é o modelo SCERTS (Social Communication, Emotional Regulation, and Transactional Support), que, mesmo em minha fase behaviorista, foi uma base importante para minhas formulações de caso. Em 2005, conheci pessoalmente Amy Laurent, uma das proponentes do modelo, e isso teve um profundo impacto em minha prática clínica.

Essa abordagem promove o desenvolvimento social e emocional, em vez de apenas modificar comportamento.

O SCERTS permite intervenções centradas na criação de ambientes e atitudes que apoiem a autorregulação e o desenvolvimento de interações significativas, provendo suporte emocional ao longo do processo.

Recentemente foi lançado no Brasil, o livro Humano à Sua Maneira, de Barry Prizant, outro dos proponentes do modelo SCERTS.

Além do SCERTS, a abordagem da mente preditiva, 4E e distribuída representa uma outra alternativa que incorpora a subjetividade de forma ainda mais abrangente. Essa perspectiva entende a mente humana não como um simples resultado da estimulação, mas como um ator importante e um fator distribuído (coletivo), na construção do mundo. A mente preditiva trabalha ativamente para antecipar e responder ao ambiente, apoiada nos conceitos 4E: embutida, estendida, enativa e incorporada. Essa visão reconhece que a cognição vai além do cérebro, integrando-se ao corpo, ao ambiente e às interações sociais.

Essas alternativas, que formam minha orientação teórica atual, não veem a subjetividade como um fenômeno secundário ou apenas um “efeito” das contingências, mas como uma parte central e essencial da experiência humana. O SCERTS e a visão da mente preditiva, 4E e distribuída permitem uma prática clínica mais ética e respeitosa, onde a experiência e a singularidade de cada pessoa não precisam extrapolar sua teoria subjacente para empatizar: O brinquedo já vem com as pilhas.