Psicologia Clínica de Fundamentação Neurocognitiva

A investigação em psicoterapia depara-se com desafios estranhos a qualquer outro campo, oriundos tanto da complexidade inerente das dinâmicas humanas quanto das limitações intrínsecas aos paradigmas teóricos e metodológicos vigentes.

Ainda assim, o Modelo Médico¹ se impõe como abordagem dominante, com sua ênfase na mensuração, diagnóstico e tratamento de doenças mentais. Será que a psicoterapia, no entanto, comporta essa lógica? será que ela não está a serviço de uma lógica neoliberal que subordina o sofrimento humano aos interesses de quem lucra com a melhor abordagem?

Este artigo (Villiger, 2024), ancorado fortemente na argumentação de um livro (Wampold & Imel, 2016), visa responder estas perguntas, explorando as diversas dificuldades encontradas na pesquisa em psicoterapia, bem como refletindo sobre as implicações éticas, epistemológicas e filosóficas daí decorrentes. Este artigo consiste em uma resenha das idéias apresentadas tanto no artigo quanto no livro.

Sugiro a quem queira se aprofundar no campo, consultar a bibliografia de ambos os documentos, que apresentam uma gama muito maior de autores e perspectivas sobre o tema.

O campo da psicoterapia sempre sofreu com tensões entre os diferentes modelos teóricos – desde as controvérsias históricas do século passado, como a disputa entre a psicanálise e outras abordagens, até os debates atuais sobre a eficácia relativa de tratamentos baseados em evidências.

Apesar dos avanços significativos na compreensão dos processos envolvidos na psicoterapia, a pesquisa nesta área continua sendo um empreendimento desafiador, marcado por uma série de dificuldades metodológicas e conceituais.

A natureza intersubjetiva e fenomenológica da experiência psicoterapêutica dificulta sua conformação aos métodos de pesquisa quantitativos tradicionais.

O Modelo Médico: Bases e Limitações

O Modelo Médico propõe que as intervenções sejam específicas para cada diagnóstico. A especificidade das intervenções é o principal vetor de eficácia. Tratamentos delineados para transtornos bem definidos são submetidos a ensaios clínicos randomizados (ECRs), nos quais se avaliam resultados mensuráveis. Ainda que, superficialmente ele promova o rigor metodológico, este modelo enfrenta dificuldades de ordem epistemológica.

Isolamento de Variáveis

Isolar variáveis em psicoterapia é extremamente complexo, dada a multiplicidade de fatores envolvidos, tais como a subjetividade do terapeuta, a natureza da relação terapêutica, a influência do contexto sociocultural. Dissociar componentes específicos de cada intervenção dos fatores comuns a todas elas é extremamente difícil: Tomemos o papel central da relação terapêutica no sucesso de uma terapia.

Há pesquisas sugerindo que intervenções de qualquer abordagem podem ser eficazes quando são realizadas por um terapeuta empático e habilidoso (Elliott, Bohart, Watson, & Murphy, 2018), comprometendo a afirmação, frequente na conclusão de estudos que se destinam a vender terapia de que os efeitos advêm apenas dos elementos específicos da terapia que o estudo quer promover.

Complexidade dos Placebos na Psicoterapia

Em contraste com intervenções farmacológicas, onde os medicamentos são testados no grupo experimental, enquanto o controle toma uma medicação inerte, os placebos em psicoterapia precisam incluir elementos ativos, como apoio emocional e aliança terapêutica, comuns a todas as formas de psicoterapia (Manjula & Antony, 2023; Delly & Ortega, 2023).

Caso não fossem, o isso comprometeria o cegamento² dos estudos, uma vez que o paciente saberia rapidamente diferenciar o placebo do tratamento supostamente ativo, bem como o psicoterapeuta participante do estudo (que no caso do grupo de controle poderia até mesmo ser um ator).

O grande elefante branco no meio da sala é: Como podem ser criados grupos controle verdadeiramente inativos em psicoterapia, dada a impossibilidade de manter os clientes (e os aplicadores dos protocolos) completamente alheios à intervenção?

Um psicoterapeuta que participe de um desses estudos, é treinado em uma abordagem específica. Como evitar seus vieses? O condutor do estudo precisaria de uma maneira de isolar, por exemplo, o fator “experiência clínica”, que já é um componente fundamental para o sucesso de qualquer psicoterapia estabelecido empiricamente.

Além disso, os “placebos” frequentemente incluem elementos terapêuticos inadvertidos, como suporte interpessoal, enfraquecendo a distinção entre o tratamento “ativo” e o “controle”³.

Limitações na Validade Ecológica

A aplicação de protocolos universais⁴ costuma ignorar as especificidades culturais e subjetivas dos pacientes, limitando assim a generalização das conclusões dos estudos. Intervenções adaptadas culturalmente tendem a ser mais eficazes, mas raramente recebem a mesma atenção em estudos comparativos. Por quê? Porque é difícil. E como se resolve essa complexidade? Na maioria das vezes, ignorando-a.

Ademais, o modelo médico também enfrenta desafios ao tentar explicar os mecanismos de mudança, muitas vezes reduzindo a experiência terapêutica a interações padronizadas que não capturam a profundidade e a complexidade das dinâmicas interacionais humanas.

Em um curso de Terapia Cognitiva Comportamental que fiz em 2015, por exemplo, uma professora contou uma história que exemplifica bem esta situação. Uma ex-paciente sua lhe agradecia por lhe ter salvo a vida (seus pensamentos automáticos incluiam ideação suicida), e ela relatou que havia apenas seguido um protocolo. Apenas imagine como se sentiu a paciente ao ouvir essa frase de sua terapeuta. Como você se sentiria?

Há algo de muito errado em reduzir um procedimento complexo como a psicoterapia à mera aplicação de protocolos, ignorando a singularidade de cada situação clínica. É preciso encontrar formas de pesquisar que valorizem a riqueza da experiência intersubjetiva.

O Veredito do Pássaro Dodô

Histórico da Expressão

O termo “Veredito do Pássaro Dodô” foi cunhado por Saul Rosenzweig em 1936 (Belopavlović, Petrović, & Tovilović, 2017), inspirado pela cena do livro “Alice no País das Maravilhas” de Lewis Carroll, onde o pássaro Dodô declara que “todos ganharam” ao final de uma corrida entre os animais sem regras claras, em torno de um lago.

Rosenzweig utilizou essa metáfora para descrever sua observação de que diferentes abordagens psicoterapêuticas pareciam igualmente eficazes, independentemente de suas técnicas específicas.

Estudos subsequentes reforçaram essa ideia, indicando que muitos resultados terapêuticos podem ser atribuídos a fatores comuns, como a relação entre terapeuta e paciente, e o tempo de experiência do psicoterapeuta, por exemplo, em vez de técnicas específicas de cada abordagem.

Essa equivalência nos resultados acende debates inflamados sobre a importância relativa de fatores comuns e técnicas específicas na eficácia terapêutica.

Implicações para a Pesquisa

O “Veredito do Pássaro Dodô” desafia o Modelo Médico, que privilegia a especificidade técnica. Ele sugere que o foco excessivo em intervenções padronizadas pode negligenciar o papel central dos fatores humanos e contextuais.

Por outro lado, reforça as premissas do Modelo Contextual⁵, ao destacar a importância dos elementos compartilhados entre diferentes abordagens.

Essa perspectiva também aponta para a necessidade de abordagens metodológicas mais sofisticadas, que permitam separar os efeitos das técnicas específicas de cada abordagem dos fatores comuns a todas elas, ampliando a compreensão sobre o que realmente contribui para os resultados terapêuticos.

A discussão se complica quando lembramos que até mesmo estes resultados podem variar de uma abordagem para outra. Abordagens prescritivas⁶, como a ABA, por exemplo, podem partir de comportamentos-alvo específicos para a construção de repertório. Abordagens psicodinâmicas⁷, como a psicologia analítica e a psicanálise, enfatizam a compreensão subjetiva, a expressão das emoções e a elaboração de conflitos psíquicos.

O Modelo Contextual de Wampold e os Fatores Comuns

O Modelo Contextual (Wampold and Imel, 2016) conceitua a psicoterapia como uma prática situada em um contexto social. Sua eficácia é atribuída aos fatores comuns que permeiam todas as abordagens terapêuticas, tais como:

A Relação Terapêutica

A qualidade do vínculo interpessoal entre terapeuta e paciente é reconhecida como um preditor robusto de desfechos positivos. Estudos demonstram que até mesmo técnicas consideradas “inferiores” são eficazes quando a relação terapêutica é forte (Macneil, Hasty, Evans, Redlich, & Berk, 2009; Steindl, Matos, & Dimaggio, 2023).

Expectativas Positivas

A crença compartilhada na eficácia do tratamento contribui significativamente para a resposta terapêutica. Este aspecto reflete o impacto da psicologia do placebo, onde as expectativas do paciente são modeladas pela confiança e pelo otimismo transmitidos pelo terapeuta.

Adaptação Cultural

Intervenções que respeitam o contexto cultural do paciente tendem a apresentar maior relevância e impacto. Esse elemento sublinha a importância de considerar a individualidade do paciente, algo que é frequentemente negligenciado em abordagens padronizadas.

Embora mais inclusivo, este modelo também enfrenta seus desafios, para, por exemplo, operacionalizar e quantificar estes fatores. Validar empiricamente seus pressupostos pode ser um desafio, uma vez que as medidas subjetivas que avaliam a relação terapêutica, por exemplo, frequentemente dependem de autorrelatos, que podem ser influenciados por diversos vieses⁸.

Processamento Preditivo: Uma Perspectiva Integrativa

O Processamento Preditivo (PP) representa uma emergente abordagem integrativa que reformula a compreensão dos mecanismos subjacentes à psicoterapia. Sob esta ótica, é muito mais fácil compreender o que hoje se chama psicopatologia como variações adaptativas⁹, evitando a idéia de consertar as pessoas, como se houvesse um tipo perfeito de gente, uma ideia muito mais política (de forma não admitida explicitamente) do que científica.

O Processamento Preditivo propõe que os seres humanos constantemente geram modelos internos para prever o que vai acontecer, atualizando-os com base em feedback sensorial. Neste sentido, a psicoterapia pode ser vista como um processo de refinamento desses modelos preditivos, ajudando o paciente a desenvolver visões mais precisas e flexíveis sobre si mesmo e sobre o mundo.

Essa abordagem tem o potencial de fundamentar tanto o papel das técnicas específicas de cada modelo terapêutico quanto a importância dos fatores comuns, baseada em um arcabouço transdisciplinar, que dialoga com a biologia, a física, a filosofia da mente e as ciências cognitivas, inclusive baseado em modelos matemáticos (Friston, 2010).

Desse modo, tanto as técnicas específicas de cada abordagem quanto os fatores comuns, como a relação terapêutica, as expectativas positivas e a adaptação cultural, podem ser integrados em uma compreensão mais ampla dos processos subjacentes à mudança terapêutica.

Unificação Teórica

O PP oferece uma síntese entre alguns componentes específicos defendidos pelo Modelo Médico e os fatores comuns enfatizados pelo Modelo Contextual¹⁰. Essa abordagem permite um diálogo mais rico entre técnicas psicoterápicas aparentemente divergentes, como as cognitivo-comportamentais, a psicanálise e as abordagens humanistas, como a ACP e a Gestalt-Terapia.

Sofisticação Metodológica

A possibilidade de investigar a interação entre técnicas específicas e fatores contextuais respeitando a complexidade do fenômeno terapêutico é o santo graal da pesquisa clínica sem viés comercial¹¹. Em um mundo ideal difundiríamos os procedimentos mais eficazes, em vez de vender acrônimos. No entanto, não vivemos em um mundo ideal, eu sei.

O Problema é que só nos preocupamos com esse tipo de coisa quando ela nos rouba o ganha-pão, esquecendo que o neoliberalismo apresenta problemas sistêmicos, enquanto narrativa mestra, ou como Yuval N. Harari disse em Sapiens (Harari, 2015), a religião mais bem-sucedida de todos os tempos é o dinheiro.

A popularização de ABA nos anos recentes, por exemplo, levou a uma enxurrada de cursos meia-boca difundindo práticas claramente abusivas, que inclusive já fizeram parte do arcabouço da Análise do Comportamento, e precisaram de intervenções na área jurídica para ser inibidas.

Boa parte dos Analistas do Comportamento não se sente comprometida com essas práticas, mas como se beneficiam de serem proponentes da única abordagem científica, como alegam, silenciam diante dessa barbaridade gerada por suas próprias práticas comerciais predatórias.

Outra vantagem do PP é a modelagem computacional de processos terapêuticos¹², abrindo novas possibilidades de investigação empírica. Tanto as inteligências artificiais quanto o cérebro operam em uma base Bayesiana¹³, o que tornou possível, nos últimos anos, o que gosto de chamar de inversão do modelo computacional em ciência cognitiva: em vez de imaginarmos um cérebro como um computador, imaginamos computadores como cérebros virtuais, aplicando os mesmos princípios de inferência ativa e aprendizado por reforçamento às máquinas.

Essa perspectiva não apenas unifica modelos teóricos, mas também oferece novas ferramentas para estudar como fatores relacionais e técnicas específicas interagem em contextos terapêuticos variados.

Persistência de Desafios Metodológicos

A pesquisa em psicoterapia continua a enfrentar obstáculos significativos:

Contaminação de Grupos Controle

Pseudo-placebos¹⁴ frequentemente incorporam elementos terapêuticos, comprometendo a validade interna dos estudos. Além disso, as expectativas do terapeuta, mesmo quando não intencionais, podem influenciar a experiência do paciente.

Heterogeneidade de Intervenções

Diferenças entre protocolos tornam complexa a comparação direta entre estudos. Essa heterogeneidade também reflete a falta de padronização na forma como os tratamentos são implementados.

Impacto do Terapeuta

A variabilidade interpessoal entre terapeutas é um fator determinante nos desfechos, mas dificilmente controlável de forma sistemática.Terapeutas mais experientes ou com habilidades interpessoais superiores tendem a alcançar melhores resultados.

Estratégias para minimizar essa variabilidade poderiam incluir o uso de modelos integrativos que enfatizassem tanto a técnica quanto os fatores relacionais.

Esses problemas metodológicos destacam a necessidade de desenvolver novos métodos de pesquisa que levem em conta a complexidade intrínseca da psicoterapia.

Caminhos para o Futuro da Pesquisa em Psicoterapia

Superar tais desafios requer inovações metodológicas, como:

Estudos Naturalísticos

Investigar a psicoterapia em contextos de prática real, aumentando a validade ecológica. Isso inclui a observação de sessões terapêuticas reais, bem como o acompanhamento longitudinal de pacientes. Não é como se já não tivéssemos feito isso no passado. Rogers, Strupp, Erickson e outros pioneiros muito antes da era digital já fizeram isso, mas suas contribuições acabaram sendo relegadas por uma cega idolatria da aleatorização¹⁵.

Combinação de Métodos

Integrar abordagens quantitativas e qualitativas, explorando o fenômeno terapêutico de múltiplas perspectivas.

Comparativos Ativos

Comparar abordagens terapêuticas poderia ser mais eficiente do que se concentrar em pseudo-placebos. Tais comparações poderiam levar à descoberta de fatores unificadores e diferenciadores de cada modelo, e realçar a sua aplicabilidade.

Dizer que a sua abordagem é o “elemento ativo” da pesquisa e a outra é um placebo, é uma estratégia de marketing, não um procedimento científico.

Modelagem Computacional

Aplicar princípios do Processamento Preditivo para explorar a dinâmica dos erros de predição e suas correções durante a terapia. Isso pode incluir a criação de modelos que simulem interações terapêuticas em diferentes contextos, com o mínimo de contaminação possível.

Essas inovações metodológicas, juntamente com uma abordagem teórica integrativa, como o Processamento Preditivo, oferecem esperança de avanços significativos na pesquisa em psicoterapia nas próximas décadas. Mas temos que abandonar os totens e tabus científicos de nossa era. Sem admitir a existência de mistérios a explorar, ficamos presos em debates intermináveis, sem qualquer avanço substancial.

Conclusão

A psicoterapia, entendida como um campo de atividade complexo, que tem como objetivo a melhoria efetiva da qualidade de vida dos usuários dos serviços que proporciona,  não pode mais conviver com a frágil e enviesada pesquisa que tem contaminado as indicações médicas.

O nosso campo desafia os modelos de pesquisa tradicionais, demandando abordagens mais integrativas e contextuais. Embora o Modelo Médico tenha oferecido suas contribuições, em que pesem seus reducionismos, precisamos entender que a psicoterapia demanda uma perspectiva diferenciada, que valorize a complexidade dos processos envolvidos e a variedade de fatores que influenciam os seus resultados.

Portanto, cabe a nós, pesquisadores e profissionais da área, assumirmos o compromisso ético de desenvolver metodologias que reflitam a real natureza da psicoterapia, de forma a podermos oferecer aos usuários dos serviços terapêuticos propostas e indicações que sejam efetivamente amparadas por evidências científicas robustas e fidedignas.

 A integração de perspectivas tem potencial para alcançar avanços significativos deste estado de coisas. A integração pode ocorrer por meio de práticas que combinem intervenções específicas, como técnicas cognitivo-comportamentais, com um foco intencional nos fatores comuns, como a relação terapêutica.

Por exemplo, terapeutas precisam adaptar estratégias baseadas em protocolos rígidos para atender a necessidades culturais e emocionais individuais, promovendo um equilíbrio entre técnica e contexto.

Nesse cenário, o Processamento Preditivo tem potencial para unificar conceitos e abrir novos horizontes para uma pesquisa mais robusta e representativa em psicoterapia, como já o faz em neurociência.

Por fim, reconheço que as afirmações contidas neste texto desafiam vieses de abordagens consolidadas. Mas essa metacognição, que envolve reconhecer e lidar com nossos próprios vieses, é crucial para avançar no campo da psicoterapia.

Como exemplifiquei ao longo deste texto, a ciência psicológica exige tanto rigor metodológico quanto coragem de questionar pressupostos profundamente enraizados. Tenho plena consciência do que estou desafiando ao explorar essas questões. No entanto, não se faz ciência psicológica sem metacognição. Este é o desafio: um dedo não aponta para si mesmo.

A psicoterapia, em sua complexidade, desafia os modelos de pesquisa tradicionais, demandando abordagens mais integrativas e contextuais. Embora o Modelo Médico e o Contextual ofereçam contribuições valiosas, segundo os autores nos quais me concentrei neste artigo ( Villiger, 2024; Wampold & Imel, 2015), é na integração de suas perspectivas que reside o potencial para avanços significativos.

Eu, pessoalmente, sempre preferi construir pontes, reservando-me o direito de divergir, quando julgo necessário, da pessoa mais querida, idealmente, sem nem perder a amizade¹⁶.

Assim, minha aposta também é no Processamento Preditivo como uma abordagem integrativa, unificando conceitos e abrindo novos horizontes para uma pesquisa mais robusta e representativa. A integração teórica e metodológica não é apenas uma oportunidade para avançar o campo da psicoterapia, mas também uma forma mais abrangente de abordar as complexas necessidades humanas que a psicoterapia busca atender.

Referências

1. Friston, K.J. (2010) “The free-energy principle: a unified brain theory?,” Nature reviews. Neuroscience. Nature Portfolio, p. 127. doi:10.1038/nrn2787.
2. Craig, Macneil., Melissa, K., Hasty., M, Evans., Cassie, Redlich., Michael, Berk. (2009). The therapeutic alliance: is it necessary or sufficient to engender positive outcomes?. Acta Neuropsychiatrica, 21(2):95-98. doi: 10.1111/J.1601-5215.2009.00372.X
3. Delly, María, Loro, Ortega. (2023). The Influence of Therapeutic Alliance in Psychotherapy. Aportes de la comunicación y la cultura, 1(34):169-176. doi: 10.56992/a.v1i34.420.
4. Harari, Y. N. (2015). Sapiens: Uma breve história da humanidade. L&PM Editores.
5. M., Manjula., Reshma, Antony. (2023). Therapeutic Alliance in Psychotherapy: Clinical Significance and Skills Training. 143-157. doi: 10.1007/978-981-97-1203-8_9.
6. Radomir, Z, Belopavlović., Tanja, Petrović., Snežana, Tovilović. (2017). Is the dodo bird a jedi or a sith? a commentary of efficacy across therapeutic modalities. 12(2):115-122. doi: 10.5937/TIMSACT12-17748
7. Robert, Elliott., Arthur, C., Bohart., Jeanne, C., Watson., David, Murphy. (2018). Therapist empathy and client outcome: An updated meta-analysis.. Psychotherapy, 55(4):399-410. doi: 10.1037/PST0000175
8. Stanley, R., Steindl., Marcela, Matos., Giancarlo, Dimaggio. (2023). The interplay between therapeutic relationship and therapeutic technique: The whole is more than the sum of its parts.. Journal of Clinical Psychology, doi: 10.1002/jclp.23519
9. Villiger, D. (2024) “An Integrative Model of Psychotherapeutic Interventions Based on a Predictive Processing Framework,” Journal of Contemporary Psychotherapy [Preprint]. Available at: https://doi.org/10.1007/s10879-024-09637-7.
10. Wampold, B.E. and Imel, Z.E. (2016) The great psychotherapy debate: the evidence for what makes psychotherapy work, Choice Reviews Online. Association of College and Research Libraries, p. 53. doi:10.5860/choice.194045.

1. O Modelo Médico é uma abordagem que se fundamenta na lógica biomédica, propondo que transtornos psicológicos devem ser tratados de maneira similar às doenças físicas, com intervenções específicas para cada diagnóstico. Segundo Wampold e Imel (2015), esse modelo enfatiza a identificação de diagnósticos precisos e a aplicação de tratamentos baseados em evidências que visam aliviar sintomas específicos. Embora traga contribuições importantes para a sistematização da prática clínica, enfrenta críticas por negligenciar os aspectos contextuais e intersubjetivos da experiência terapêutica, o que pode limitar sua aplicabilidade em cenários reais de tratamento. ↩︎
2. O cegamento em estudos de psicoterapia refere-se ao processo de impedir que participantes, terapeutas ou avaliadores saibam a qual grupo experimental ou de controle os indivíduos pertencem, a fim de reduzir viés e aumentar a validade interna. No entanto, em psicoterapia, alcançar cegamento completo é extremamente difícil, pois os terapeutas precisam saber quais intervenções estão aplicando, e os pacientes frequentemente percebem diferenças entre as condições. Villiger (2024) destaca que o cegamento parcial, quando viável, pode mitigar esses desafios, mas ainda assim há riscos de viés devido à interação humana e ao envolvimento interpessoal inerente ao processo terapêutico. ↩︎
3. O placebo em psicoterapia difere significativamente do usado em estudos farmacológicos. Em vez de uma substância inerte, o placebo em psicoterapia inclui elementos ativos, como apoio emocional e escuta empática, comuns a qualquer interação terapêutica. Isso cria um desafio metodológico, pois torna difícil distinguir os efeitos específicos de uma abordagem psicoterapêutica daqueles gerados por fatores comuns. Wampold e Imel (2015) destacam que os chamados placebos frequentemente contêm ingredientes terapêuticos inadvertidos, o que compromete a validade interna dos estudos e levanta questões sobre o que realmente constitui um tratamento ativo em psicoterapia. ↩︎
4. Os protocolos universais em psicoterapia referem-se a intervenções padronizadas aplicadas de forma uniforme a pacientes com diagnósticos semelhantes. Embora promovam rigor metodológico e facilidade de replicação em pesquisas, eles enfrentam críticas por desconsiderarem as especificidades culturais, emocionais e sociais dos indivíduos. Wampold e Imel (2015) argumentam que tais protocolos frequentemente ignoram a necessidade de adaptação ao contexto único de cada paciente, o que pode limitar sua eficácia em cenários clínicos reais e reduzir a validade ecológica dos estudos. ↩︎
5. O Modelo Contextual, proposto por Wampold e Imel (2015), argumenta que a eficácia da psicoterapia não está exclusivamente nas técnicas específicas de cada abordagem, mas nos fatores comuns compartilhados por todas elas. Esses fatores incluem a relação terapêutica, as expectativas positivas e a contextualização sociocultural do paciente. O modelo desafia a visão reducionista do Modelo Médico ao enfatizar que a psicoterapia é uma prática socialmente situada, onde os resultados são influenciados pela interação humana e pelo significado atribuído às intervenções, mais do que por protocolos técnicos isolados. ↩︎
6. As abordagens prescritivas em psicoterapia referem-se a intervenções estruturadas e específicas, destinadas a atingir objetivos clínicos definidos previamente, com base em diagnósticos e comportamentos-alvo. Essas abordagens são frequentemente associadas a modelos como a Análise do Comportamento Aplicada (ABA) ou Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), que utilizam protocolos detalhados para modificar comportamentos ou padrões cognitivos. Wampold e Imel (2015) apontam que, embora eficazes em certos contextos, essas abordagens enfrentam críticas por sua rigidez e pelo risco de desconsiderar as nuances emocionais e culturais de cada paciente, podendo reduzir a flexibilidade necessária em situações clínicas complexas. ↩︎
7. As abordagens psicodinâmicas são fundamentadas nas teorias psicanalíticas e focam na exploração dos processos inconscientes, conflitos internos e padrões relacionais que influenciam pensamentos, emoções e comportamentos. Essas intervenções enfatizam a importância da compreensão subjetiva, da expressão emocional e da elaboração de conflitos psíquicos. Wampold e Imel (2015) destacam que, embora muitas vezes criticadas por sua falta de estrutura e dificuldade de mensuração empírica, as abordagens psicodinâmicas demonstram eficácia em promover mudanças duradouras, especialmente em questões relacionadas à identidade, vínculos afetivos e resolução de traumas. ↩︎
8. Os vieses e limitações do Modelo Contextual residem principalmente na dificuldade de operacionalizar e medir os fatores comuns que ele considera centrais para a eficácia terapêutica. Elementos como a relação terapêutica, as expectativas positivas e a adaptação cultural são frequentemente avaliados por meio de autorrelatos ou observações qualitativas, métodos que podem ser influenciados por vieses do paciente e do terapeuta. Wampold e Imel (2015) apontam que essa subjetividade torna desafiadora a validação empírica rigorosa do modelo, especialmente em comparação com o Modelo Médico, que utiliza protocolos mais facilmente mensuráveis e replicáveis. Além disso, o foco no contexto pode levar à dificuldade de generalizar os achados para populações diversas. ↩︎
9. As variações adaptativas, no contexto da psicoterapia, referem-se à compreensão de que comportamentos e padrões emocionais frequentemente considerados disfuncionais podem ser vistos como respostas adaptativas a contextos específicos, mesmo que sejam inadequados em situações subsequentes. Villiger (2024) sugere que o Processamento Preditivo oferece uma lente integrativa para entender essas variações, considerando-as como ajustes preditivos baseados em experiências passadas. Em vez de patologizar o indivíduo, essa abordagem propõe trabalhar na atualização desses modelos internos para torná-los mais alinhados às demandas presentes, enfatizando a plasticidade e o potencial de mudança inerentes ao ser humano. ↩︎
10. A síntese entre os modelos médico e contextual busca integrar as contribuições de ambas as abordagens, reconhecendo que técnicas específicas podem ser valiosas, mas que sua eficácia é mediada por fatores comuns como a relação terapêutica, expectativas e contexto sociocultural. Wampold e Imel (2015) destacam que essa integração permite uma compreensão mais ampla e flexível da psicoterapia, onde intervenções específicas são adaptadas às necessidades do paciente, enquanto fatores contextuais são usados para potencializar os resultados. Essa perspectiva combina o rigor técnico do Modelo Médico com a adaptabilidade e sensibilidade humana do Modelo Contextual, promovendo intervenções mais holísticas e eficazes. ↩︎
11. A questão de se é possível realizar pesquisa clínica sem viés comercial é complexa e amplamente debatida. Wampold e Imel (2015) argumentam que muitas pesquisas em psicoterapia estão suscetíveis a vieses comerciais, especialmente quando financiadas por instituições ou organizações com interesse em promover uma abordagem específica. Esses vieses podem influenciar desde o design do estudo até a interpretação dos resultados. Villiger (2024) complementa que, embora difícil, é possível minimizar tais vieses por meio de transparência nos financiamentos, publicação de dados negativos e independência na análise dos resultados. No entanto, a ausência total de influências comerciais permanece uma meta ideal, mais do que uma realidade prática. ↩︎
12. A modelagem computacional de processos terapêuticos utiliza simulações baseadas em princípios matemáticos e computacionais para entender e prever como diferentes fatores interagem durante a psicoterapia. Villiger (2024) destaca que essa abordagem, frequentemente fundamentada no Processamento Preditivo, permite investigar a dinâmica de erros de predição e suas correções no contexto terapêutico. Ela também facilita a análise de variáveis complexas, como a relação terapêutica e a adaptação das intervenções, em cenários controlados e replicáveis. Embora promissora, a modelagem enfrenta desafios, como a necessidade de representar com precisão as interações humanas e a subjetividade inerente aos processos psicoterapêuticos. ↩︎
13. A hipótese do cérebro bayesiano propõe que o cérebro humano funciona como uma máquina de inferência probabilística, utilizando princípios bayesianos para prever e interpretar informações sensoriais. Segundo Villiger (2024), essa perspectiva sugere que o cérebro constantemente gera modelos internos baseados em experiências passadas para prever eventos futuros, ajustando esses modelos com base em erros de predição. Essa abordagem não apenas reformula nossa compreensão de processos cognitivos e emocionais, mas também oferece insights poderosos para a psicoterapia, onde o trabalho terapêutico pode ser visto como um processo de refinar e corrigir modelos preditivos disfuncionais. A hipótese integra conceitos de neurociência, psicologia e ciências computacionais em um arcabouço transdisciplinar. ↩︎
14. Os pseudo-placebos em psicoterapia são condições de controle que, apesar de não serem o tratamento ativo sendo estudado, frequentemente contêm elementos terapêuticos significativos, como apoio emocional ou aliança terapêutica. Wampold e Imel (2015) destacam que isso cria desafios metodológicos, pois dificulta a distinção clara entre os efeitos específicos de uma intervenção e os efeitos gerais associados à interação terapêutica. Além disso, Villiger (2024) ressalta que os pseudo-placebos podem confundir os resultados de estudos, já que ambos os grupos—tratamento ativo e controle—podem apresentar melhorias semelhantes devido a esses fatores comuns, como empatia e suporte interpessoal, reduzindo a capacidade de identificar a verdadeira eficácia das técnicas específicas avaliadas. ↩︎
15. A “idolatria da aleatorização” refere-se à ênfase excessiva em ensaios clínicos randomizados (ECRs) como padrão-ouro para pesquisa em psicoterapia, muitas vezes em detrimento de outras metodologias que também poderiam oferecer insights valiosos. Wampold e Imel (2015) argumentam que, embora a aleatorização aumente a validade interna dos estudos, ela frequentemente ignora a complexidade dos contextos terapêuticos reais, onde variáveis como a relação terapêutica e fatores culturais desempenham papéis cruciais. Essa abordagem pode levar à desvalorização de estudos naturalísticos ou qualitativos, que capturam melhor a riqueza e a variabilidade da prática clínica. Villiger (2024) reforça que a dependência excessiva em ECRs pode restringir o progresso científico ao priorizar a replicabilidade em vez da relevância clínica. ↩︎
16. Mas, como afirmei acima, sei que nosso mundo é beeeeeeeem menos que ideal. ↩︎